【文章內(nèi)容簡介】 合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)監(jiān)測的資料u 盡可能在較大范圍內(nèi)開展，以實(shí)現(xiàn)形成有效的人群免疫屏障在大范圍內(nèi)阻斷病毒傳播u 接種時(shí)間選擇在麻疹低發(fā)病率季節(jié)，且盡可能在 15天內(nèi)完成u 保證 95％接種率是活動的前提目標(biāo)u 必須針對可能發(fā)生 AEFI做好充分準(zhǔn)備u 如果該地區(qū)常規(guī)免疫服務(wù)質(zhì)量在 1～ 2年內(nèi)不能明顯加強(qiáng)，需要同時(shí)考慮 4～ 5年后的后續(xù)強(qiáng)化免疫。u 綜合評價(jià)強(qiáng)化免疫的成本效益。 問題 14：如果需要開展麻疹應(yīng)急免疫，需要哪些資料才能夠比較合理地界定目標(biāo)人群的年齡組范圍？參考答案 u 根據(jù)當(dāng)?shù)丶韧檎罨A(chǔ)免疫接種情況和發(fā)病年齡構(gòu)成情況確定應(yīng)急免疫采取的年齡組（相當(dāng)于隊(duì)列）有助于測算易感人群數(shù)量和進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。u 應(yīng)急接種的區(qū)域應(yīng)該盡量大，要超越麻疹的傳播速率，比如某鄉(xiāng)發(fā)生 5例麻疹病例，分布在 5個(gè)村，在確定應(yīng)急免疫范圍時(shí)，不應(yīng)僅考慮病例村的應(yīng)急免疫，還要預(yù)測分析傳染源可能的走向擴(kuò)大范圍，參考指標(biāo)可以是醫(yī)院暴露造成傳播，按醫(yī)院的服務(wù)區(qū)域開展，在流行期麻疹病例到過集市，參加集市的相關(guān)地區(qū)等。時(shí)間要越快越好，由于應(yīng)急免疫的實(shí)效需要 710天才能產(chǎn)生保護(hù)效果，不能避免 2代甚至 3代病例發(fā)生。u 人力、財(cái)力、物力資源的評估，確保工作的可行性。u 由于溫州市在 2023年就發(fā)生了較嚴(yán)重的麻疹疫情，市衛(wèi)生局發(fā)文，要求 2023年 12月 20～ 30日進(jìn)行人口摸底， 2023年 1月1日～ 1月 31日在溫州市在全市范圍內(nèi)針對 8月齡～ 17月齡（2023年 6月 1日～ 2023年 3月 31日出生），對未接種過麻疹疫苗或免疫史不祥者，實(shí)施麻疹疫苗的查漏補(bǔ)種；對 18月齡－ 7歲（即 1998年 1月 1日～ 2023年 5月 31日出生），除外既往患過麻疹或本年度曾接受過有組織的應(yīng)急接種、查漏補(bǔ)種的所有兒童實(shí)施麻疹疫苗或麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗的強(qiáng)化免疫；對 8～ 14歲（ 1991年 1月 1日－ 1997年 1月 31日出生），免疫史少于 2次或不祥者，采取麻疹疫苗或麻腮風(fēng)聯(lián)疫苗的查漏補(bǔ)種工作。問題 15：以上麻疹疫苗強(qiáng)化免疫工作安排是否合理？你認(rèn)為哪些方面需要進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)？ 參考答案 u 在人口流動頻繁的地方人口摸底很難獲得預(yù)期效果；u 強(qiáng)化免疫工作時(shí)間過程長（相當(dāng)于 3個(gè)麻疹的平均潛伏期），各區(qū)、縣強(qiáng)化免疫時(shí)間不一致；u 不同年齡組接種方案不統(tǒng)一，可操作性差；u 接種的時(shí)間選擇在了春節(jié)前，難以保證結(jié)果效果。 u 針對強(qiáng)化免疫后續(xù)尚未有效控制的麻疹疫情，浙江省衛(wèi)生廳和溫州市衛(wèi)生局采取了許多很有針對性的措施，除繼續(xù)增加督導(dǎo)力度、逐步落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)、積極開展多部門協(xié)調(diào)等措施外，還包括： －溫州市衛(wèi)生局（溫衛(wèi)疾監(jiān) [2023]17號文件），針對目前麻疹控制的疫情要求所轄的麻疹疫情高發(fā)縣區(qū)開展 “掃蕩式 ”查漏補(bǔ)種工作，要求重點(diǎn)針對流動人口較多的重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對 14周歲以下的免疫空白的適齡兒童開展查漏補(bǔ)種工作，要求接種率達(dá)到 90％，且該項(xiàng)工作在 2023年 3月10日前完成；由溫州市衛(wèi)生局和教育局聯(lián)合發(fā)文（溫衛(wèi)疾監(jiān) [2023]18號文件），通知開展中小學(xué)生及托幼兒童麻疹疫苗強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種活動，要求在教育部門在 2023年 3月 10日前開展入托、入學(xué)查驗(yàn)接種證，并配合衛(wèi)生部門在 3月 15日前完成接種工作。 －浙江省衛(wèi)生廳（浙衛(wèi) [2023]52號）根據(jù)疫情控制的需要，要求溫州市所轄的各縣（市、區(qū)）和浦江、義烏、玉環(huán)、長興等縣（市）立即對 8月－ 7周歲兒童開展麻疹疫苗強(qiáng)化免疫接種。 －針對春節(jié)流動人口回鄉(xiāng)過節(jié)，要求繼續(xù)開展宣傳，對目標(biāo)兒童進(jìn)行接種。 －強(qiáng)有力的組織和后勤保障是保證強(qiáng)化免疫效果的基本條件，接種策略和年齡組的選擇是保證效果的技術(shù)因素。在具備一切條件下，相當(dāng)范圍內(nèi)開展強(qiáng)化免疫活動，至少要 2周的時(shí)間才能落實(shí)，控制疫情效果要等第三周才能體現(xiàn)出來，因此，評價(jià)效果要充分考慮到控制措施的時(shí)效性、技術(shù)性（高危人群的選擇），措施的有效性進(jìn)行綜合評估。 －除了根據(jù)后續(xù)病例發(fā)病情況進(jìn)行評估外，還可以根據(jù)前幾個(gè)流行周期的情況作參比，如果一起流行的趨勢在通過數(shù)學(xué)運(yùn)算排除了基礎(chǔ)免疫的效應(yīng)影響（易感者積累數(shù)量）后，如果趨勢發(fā)生改變，如峰值明顯降低，區(qū)域明顯縮小，傳播速率減慢等都是有效的指標(biāo)，在評估時(shí)選擇的病例必須是免疫干預(yù)的人群進(jìn)行比較。但注意排除影響因素的干擾。圖 1月～ 2023年 6月溫州市麻疹病例周分布問題 16：你認(rèn)為本次強(qiáng)化免疫效果如何？可能的原因是什么？還需要采取哪些措施？參考答案u 強(qiáng)化免疫效果并不明顯u 可能的原因 －強(qiáng)化免疫范圍局限 －組織實(shí)施力度小 －宣傳發(fā)動不充分； －各區(qū)、縣強(qiáng)化免疫時(shí)間不一致，不同年齡組接種方案不統(tǒng)一影響了可操作性 －強(qiáng)化免疫開展不及時(shí)等導(dǎo)致強(qiáng)化免疫接種率局部地區(qū)質(zhì)量不高。u 根據(jù)衛(wèi)生部麻疹防控調(diào)查組的意見， 2023年 4月 14日～ 4月 30日在全省范圍內(nèi)開展 8月齡～ 14歲的麻疹強(qiáng)化免疫活動。但由于麻疹疫苗供應(yīng)緊張的原因，為保證重點(diǎn)地區(qū)，采取了分類強(qiáng)化免疫的策略：對寧波、臺州、紹興三市的強(qiáng)化免疫對象為 8月齡 7歲兒童；舟山市、麗水市的強(qiáng)化免疫對象為所有 8月齡 14歲兒童；衢州市因 7歲以下兒童已經(jīng)完成強(qiáng)化免疫，本次只對 814歲兒童強(qiáng)化免疫；杭州、嘉興、湖州三市對所有 8月齡 7歲流動兒童強(qiáng)化免疫，本地兒童查漏補(bǔ)種。據(jù)統(tǒng)計(jì)全省共接種兒童達(dá) 399萬人次。其中流動兒童達(dá) ，接種率快速評估達(dá) 95%以上。接種以后，各地區(qū)年齡別發(fā)病情況見下圖 。問題 17：談?wù)勀銓Υ舜温檎顝?qiáng)化免疫效果的評價(jià)？參考答案 u 強(qiáng)化免疫安排在麻疹流行季節(jié)，可能在接種期間（第 16周）因?yàn)閷?shí)施集中接種，加劇了疫情的播散。u 接種工作結(jié)束，經(jīng)過一個(gè)最長潛伏期 21天后，麻疹發(fā)病數(shù)雖然降低但并沒完全阻斷病毒傳播。即該項(xiàng)工作提高的人群免疫力，但還不足以阻斷病毒傳播。但是出現(xiàn)了年齡組構(gòu)成趨勢變化，即免疫干預(yù)人群的患病比例明顯降低。而未干預(yù)人群 15歲以上組沒有受此影響。u 強(qiáng)化免疫后麻疹病例年齡有明顯改變，以成人病例為主，提示在成人麻疹病例比例較高的地區(qū)開展強(qiáng)化免疫活動達(dá)不到最好效果。在目前的社會發(fā)展?fàn)顟B(tài)下，有關(guān)成人病例在發(fā)揮傳染源的作用上還需進(jìn)一步研究。u現(xiàn)場調(diào)查中還收集了在集體單位發(fā)生的麻疹疫情，已經(jīng)開展的 8起應(yīng)急接種信息，從接種后二代或三代病例的發(fā)生情況：有 6起應(yīng)急接種是在首例病例發(fā)生后 7天內(nèi)執(zhí)行，共發(fā)生了 2例后續(xù)的二代病例；另外 2起應(yīng)急接種是在首例病例發(fā)生后 20天左右實(shí)施，均發(fā)生了二代和三代病例。問題 17：針對此次麻疹流行的調(diào)查結(jié)果，你認(rèn)為今后應(yīng)該如何開展麻疹控制工作？參考答案 u 提高免疫服務(wù)方面： － 針對疾病預(yù)防控制投入和機(jī)構(gòu)人員配備按照常住人口比例配置的現(xiàn)狀，積極向政府爭取支持。 － 針對流動人口管理難度大，流動兒童接種率低的問題。 1）通過政府渠道，建立專門的 “ 流動人口管理的單位 ” ；通過查驗(yàn)接種證，開展缺失疫苗的補(bǔ)種；因到 50％兒童是 1歲后來浙江省，為保證 2～ 6歲兒童及時(shí)接種麻疹第二針疫苗，需要考慮協(xié)調(diào)重點(diǎn)省份針對這部分兒童同時(shí)開展接種。 － 針對服務(wù)需方對 EPI重要性認(rèn)識有限，加大宣傳力度。 － 針對成人麻疹病例較多。 1）雖然很多成人病例集中在 20－ 35歲，但職業(yè)和地理特征分布并不明確，很難實(shí)施且成本很高，效益較低。推薦控制傳染源減少暴露機(jī)會來減少成人發(fā)病，如減少8月齡～ 14歲兒童發(fā)病或快速實(shí)施的應(yīng)急接種。u 加強(qiáng)監(jiān)測方面： － 加強(qiáng)醫(yī)院和疾控部門的合作，首診醫(yī)生必須將病例的地址、聯(lián)系方式填寫清楚； － 各級疾控部門必須重視對所轄單位首例或新發(fā)病例的調(diào)查和處理，更好使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)資料，疫情控制強(qiáng)調(diào)行動 “ 早 ” 、行動 “快 ” ；明確任何一例麻疹病例都預(yù)示著一個(gè)疫點(diǎn)的產(chǎn)生和后續(xù)暴發(fā)的危險(xiǎn)性存在。u 重點(diǎn)單位、疫點(diǎn)消毒等第五部分：麻疹疫苗免疫效力教學(xué)建議：講座和練習(xí)為主，時(shí)間 30～ 50分鐘。主要是讓學(xué)員通過掌握疫苗效率的計(jì)算方法，延伸到控制措施的有效性評估。 u兒童家長和衛(wèi)生服務(wù)人員都注意到，許多麻疹病例發(fā)生在已接種過麻疹疫苗的兒童當(dāng)中。在2023年麻疹專報(bào)系統(tǒng)報(bào)告病例中，有免疫史%、無免疫史 %和免疫史不詳 %。問題 19：關(guān)于部分接種疫苗的兒童還患了麻疹，談?wù)勀愕睦斫猓繀⒖即鸢? u 任何疫苗都不可能有 100%的效力，確實(shí)有部分人接種了疫苗后發(fā)生了麻疹。u 關(guān)于病例免疫史信息時(shí)，在實(shí)際調(diào)查中也存在兒童免疫史調(diào)查信息不準(zhǔn)確的因素，例如兒童家長或成人病例回憶的免疫史接種信息等。 問題 20：假定有 100個(gè)人，人群的免疫接種率分別為 20%、 60%、和 100%，疫苗免疫效力為 90%，所有的易感者都會被感染（即所有未接種的人都會發(fā)?。凑毡碇薪o出的公式計(jì)算結(jié)果？ 100 100 100（ VE） 90% 90% 90%（ PPV） 20% 60% 100% (ac) 20 (ad) 80 (db) 18 (df) 2H總發(fā)病人數(shù) (e+g) 82（ PCV） (g/h) %模擬示例：參考答案 100 100 100（ VE） 90% 90% 90%（ PPV） 20% 60% 100% (ac) 20 60 100 (ad) 80 40 0 (db) 18 54 90 (df) 2 6 10H總發(fā)病人數(shù) (e+g) 82 46 10（ PCV） (g/h) % 13％ 100%Vaccine efficacy: basic calculation疫苗效力：基本計(jì)算VE = IRU IRV x 100%IRUVE = vaccine efficacy 疫苗效力IRU = incidence rate in unvaccinated persons 未接種疫苗人群的患病率IRV = incidence rate in vaccinated persons 接種疫苗人群的患病率u 為了進(jìn)一步了解影響疫苗效力準(zhǔn)確的因素，作者借用美國疾控中心 EIS培訓(xùn)中 “ 1989年 1月在姆因卡麻疹爆發(fā)調(diào)查的案例 ” 的數(shù)據(jù)。假定在對某地區(qū)所有 05歲孩子的家庭開展了挨門逐戶的普查。經(jīng)過訓(xùn)練的調(diào)查人員記錄每個(gè)孩子的出生日期，麻疹疫苗的接種日期，患病程度（通過母親的評價(jià)）和是否仍存活。調(diào)查中只承認(rèn)具有疫苗接種卡證明的免疫。用另外的調(diào)查問卷了解每名麻疹患者的癥狀。這次普查的結(jié)果如下（表 ）。問題 21：利用上面提供的公式，計(jì)算表 512－ 5－ 15的疫苗效力（表 ），討論結(jié)果不同的原因。表 普查中所有孩子，母親報(bào)告麻疹病例和兒童免疫史（免疫史不祥視為未接種） 患病人數(shù) 未患病人數(shù) 合計(jì)接種人數(shù) 109 843 952未接種人數(shù) 182 607 789總數(shù) 291 1,450 1,741IRU=182/789=%IRV=109/952=%VE=（ 182/789109/952） /(182/789)=%表 未接種的兒童僅限于接種卡上沒有記錄（去除免疫史不祥的病例） 患病人數(shù) 未患病人 數(shù) 合計(jì)接種人數(shù) 109 843 952未接種人數(shù) 121 309 430總數(shù) 230 1,152 1,382IRU=IRV=VE=表 標(biāo)準(zhǔn)同表 ，麻疹病例指具有發(fā)燒、出疹及咳嗽或卡他性鼻炎或出血性結(jié)膜炎癥狀者 患病人數(shù) 未患病人 數(shù) 合計(jì)接種人數(shù) 49 843 892未接種人數(shù) 59 309 368總數(shù) 108 1,152 1,260IRU=IRV=VE=表 標(biāo)準(zhǔn)同表 , 本表僅包括 ≥ 9月齡的兒童 患病人數(shù) 未患病人 數(shù) 合計(jì)接種人數(shù) 48 840 888未接種人數(shù) 44 116 160總數(shù) 92 956 1,048IRU=IRV=VE=表 普查中所有孩子，母親報(bào)告麻疹病例和兒童免疫史（免疫史不祥視為未接種） 患病人數(shù) 未患病人數(shù) 合計(jì)接種人數(shù) 109 843 952未接種人數(shù) 182 607 789總數(shù) 291 1,450 1,741IRU=182/789=%IRV=109/952=%VE=（ 182/789109/952） /(182/789)=%表 未接種的兒童僅限于接種卡上沒有記錄（去除免疫史不祥的病例） 患病人數(shù) 未患病人 數(shù) 合計(jì)接種人數(shù) 109 843 952未接種人數(shù) 121 309 430總數(shù) 230 1,152 1,382IRU=121/430=%IRV=109/952=%VE=(121/430109/952)/(121/430)=%表 3. 標(biāo)準(zhǔn)同表 ，麻疹病例指具有發(fā)燒、出疹及咳嗽或卡他性鼻炎或出血性結(jié)膜炎癥狀者 患病人數(shù) 未患病人 數(shù) 合計(jì)接種人數(shù) 49 843 892未接種人數(shù) 59 309 368總數(shù) 108 1,152 1,260IRU=59/368=%1