【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 詳見(jiàn)不良事件匯總分析表） 護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。 【 C】 。 。 。（見(jiàn)第七章第三節(jié)） 材料目錄： 《護(hù)理常規(guī)》中《?？谱o(hù)理》 科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善） 落實(shí)實(shí)施： 護(hù)理 人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī)。 【 B】符合 “C”，并 ，定期補(bǔ)充、修改與完善。 ，執(zhí)行到位。 材料目錄： 《護(hù)理常規(guī)》（ 2023年、 2023年修訂） 【 A】符合 “B”，并 ，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。 、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。 材料目錄： （待完善）。 新項(xiàng)目 —— 《 PICC置管與維護(hù)技術(shù)護(hù)理常規(guī)》 ?？谱o(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄 能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。 【 C】 、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。 ，有試行 — 修改 — 批準(zhǔn) — 培訓(xùn) — 執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。 材料目錄： 關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件 ）。 關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。 相關(guān)制度手冊(cè)有實(shí)施、修訂標(biāo)識(shí)。 【 B】符合 “C”，并 。 。 材料目錄： 病區(qū)培訓(xùn)考核記錄（待完善） 護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄（待完善） 落實(shí)實(shí)施： 護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。 【 A】符合 “B”，并 對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 材料目錄： 科室落實(shí)規(guī)章制度。 護(hù)理部抽查記錄 定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。 【 C】 。 。 材料目錄： 護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 病區(qū)專項(xiàng)考核登記 。 全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。 落實(shí)實(shí)施： 護(hù)理人員知曉相關(guān)制度 【 B】符合 “C”，并 護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。 材料目錄： 護(hù)理部檢查記錄 【 A】符合 “B”，并 對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 材料目錄： 護(hù)理部抽查總結(jié) 二、護(hù)理人力資源管理 ? 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力 要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。 有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。 【 C】 、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。 、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。 材料目錄： 《西院區(qū)護(hù)理人員管理規(guī)定》。 《護(hù)理崗位說(shuō)明書》。 病區(qū)考核記錄。 護(hù)理部考核記錄。 【 B】符合 “C”，并 。 ，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。 材料目錄： 全院護(hù)理人員信息表 護(hù)理部考試記錄 【 A】符合 “B”，并 對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 材料目錄： 西院區(qū)考核優(yōu)秀人員名單。 護(hù)士考核情況匯總 . 對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。 【 C】 ，并執(zhí)行。 。 材料目錄： 《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》 。 《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。 病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。 【 B】符合 “C”，并 關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。 2 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。 材料目錄： 《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》。 《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。 護(hù)理部考核記錄（待完善）。 【 A】符合 “B”，并 對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。 材料目錄： 護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入管理持續(xù)改進(jìn)記錄 有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。 （重點(diǎn)是 “合同制 ”管理的護(hù)士） 【 C】 、崗位技術(shù)能力及要求。 、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。 。 材料目錄： 《護(hù)理人員崗位說(shuō)明書》醫(yī)院 2023年聘用制護(hù)士招聘啟事 。 《人事代理人員工資福利待遇》。 2023年聘用制職工工資明細(xì)。 落實(shí)實(shí)施： 護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 【 B】符合 “C”，并 （人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。 。 材料目錄： 聘用制人員合同期滿考核表 【 A】符合 “B”，并 聘用護(hù)士對(duì)薪酬制度滿意程度較高。 材料目錄： 聘用護(hù)理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析 有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。 【 C】 ，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。 ≤10%。 材料目錄： 《西院區(qū)職工福利待遇制度》 護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表 護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表 【 B】符合 “C”，并 落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。 材料目錄： 無(wú)相關(guān)支持材料 . 【 A】符合 “B”，并 。 ≤5%。 材料目錄： 醫(yī)院未對(duì)薪酬和福利做過(guò)滿意度調(diào)查 護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表 護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。 【 C】 。 。 。 材料目錄： 《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（待修訂，醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合 ) 《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》 《關(guān)于對(duì)本院職工醫(yī)療費(fèi)用照顧的暫行規(guī)定》 落實(shí)實(shí)施： 護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 【 B】符合 “C”，并 對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。 材料目錄： 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報(bào)告書 科室個(gè)人防護(hù)用品配置清單 醫(yī)院護(hù)理人員查體名單 【 A】符合 “B”，并 對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 材料目錄： 監(jiān)測(cè)報(bào)告 體檢報(bào)告書 ? 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。 有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則 ,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。 【 C】 ，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況 ,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。 ，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。 。 ≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 材料目錄： 、床護(hù)比。 、分工表。 【 B】符合 “C”，并 、病房層面調(diào)配護(hù)士。 ≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 材料目錄及落實(shí)： 病區(qū)護(hù)理人員排班表，美味護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù) ≤8人，一線能級(jí)對(duì)應(yīng)。 【 A】符合 “B”，并 ≤6人。 、專業(yè)特點(diǎn)，合理配臵護(hù)理人力資源，效果良好。 材料目錄： 材料暫無(wú) 有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。 【 C】 ，有執(zhí)行方案。 。 材料目錄及落實(shí)： 、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》 ，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。 。 【 B】符合 “C”，并 ，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。 、考核。 材料目錄： 【 A】符合 “B”，并 ，持續(xù)改進(jìn)。 %。 材料目錄： 、護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》 ? 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。 【 C】 、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)： （ 1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例 ≥95%。 （ 2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于 :1。 （ 3） ICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到 ～ 3:1。 （ 4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于 3:1。 （ 5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于 1:。 （ 6） NICU、 PICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到 ～ :1。 ，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。 。 材料目錄： 《全院護(hù)理人員配置與分析表》。 《西院區(qū)護(hù)理崗位說(shuō)明說(shuō)》 《西院區(qū)專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審、聘任管理辦法》 【 B】符合 “C”，并 （全院）床位使用率 ≥93%、平均住院日小于 10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于 1∶ 。 （全院）床位使用率 ≥96%、平均住院日小于 8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于 1∶ 。 。 材料目錄： 【 A】符合 “B”，并 能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。 材料目錄： 材料暫無(wú) 對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。 【 C】 。 。 材料目錄及實(shí)施： 《護(hù)理人員彈性調(diào)配方法》 機(jī)動(dòng)護(hù)士名單 護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時(shí)的人員調(diào)配。 【 B】符合 “C”，并 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。 材料目錄： 【 A】符合 “B”，并 護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。 材料目錄： 護(hù)理人員調(diào)配匯總 護(hù)理人員科室間援助工作記錄 ? 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 【 C】 、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。 。 材料目錄及實(shí)施： 科室護(hù)理人員績(jī)效考核方案。 科室績(jī)效方案征求意見(jiàn)記錄。 病區(qū)績(jī)效分配明細(xì)表。 護(hù)理部 護(hù)理人員績(jī)效分配指導(dǎo)方案。 【 B】符合 “C”，并 ，知曉率 ≥80%。 、晉升、薪酬掛鉤。 材料目錄及實(shí)施： ，晉升，薪酬掛鉤 【 A】符合 “B”，并 績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。 材料目錄： 醫(yī)院績(jī)效考核方案 病區(qū)績(jī)效分配明細(xì)表 有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。 【 C】 ，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。 、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 材料目錄： 《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》 《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 2023年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 2023年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄 護(hù)理部人員分工表 《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)經(jīng)費(fèi)匯總》 【 B】符合 “C”，并 ，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 。 材料目錄： 《 2023年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃》。 《關(guān)于開(kāi)展 2023年度評(píng)先樹優(yōu)工作的通知》。 《專業(yè)技術(shù)崗位競(jìng)爭(zhēng)聘任實(shí)施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。 培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。 【 A】符合 “B”，并 制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。 材料目錄： 護(hù)理人員外出進(jìn)修、會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄 落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。 【 C】 ，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。 、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。 材料目錄及落實(shí)： 醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。 專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。 開(kāi)展轉(zhuǎn)客戶是日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。 醫(yī)院專科護(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計(jì)劃。 ?？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。 【 B】符合 “C”，并 ，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。 。 。 材料目錄及落實(shí)： ?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書 【 A】符合 “B”，并 。 ，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。 材料目錄： 材料暫無(wú) 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) ? 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 根據(jù)分級(jí)