失效模式分析基礎(編輯修改稿)
2025-02-14 02:02 本頁面
【文章內容簡介】 他醫(yī)院共享資源 ? 與相關科室人員座談 步驟三：繪制流程圖 ? 繪制所要分析的目標流程，并將每一步驟畫上編號 ? 先繪制主流程，再繪制次流程，再將次流程展開，至于展開到何種程度，則可視重要性與可管理性決定。 ? 與團隊成員共同確認流程的真實性與正確性 步驟四：危害分析 ? 列出每一個次流程或步驟的所有可能的失效模式 ? 決定每一個失效模式的嚴重度和發(fā)生可能性，并計算其危害指數(shù) ? 運用決策樹決定是否采取行動 ? 列出決定采取行動的失敗模式的可能原因 HFMEA嚴重度分級（一） 臨 床 結 果 嚴重（ 4） 重度（ 3） 中度（ 2） 輕度（ 1） 病人因非疾病因素死亡或永久性功能喪失，或有以下之狀況： 誤 之嚴重后遺癥 出 病人因非疾病因素造成永久性功能降低，或有以下之狀況： 院 、墜床，造成患者較重傷害 不滿 病人因非疾病因素造成短期功能障礙，或有以下之狀況： 花費較多的 ，但診療行為存在缺陷 任何造成患者不滿 HFMEA發(fā)生可能率分類 個人認知的不同所打的分數(shù)也不同 分類 分數(shù) 定義 經(jīng)常 （ Frequent） 4 預期很短時間內會再次發(fā)生或一年發(fā)生數(shù)次 偶爾 （ Occasional） 3 很可能再次發(fā)生或 12年內發(fā)生數(shù)次 不常 （ Unmon） 2 某些情況下可能再次發(fā)生或 25年內發(fā)生一次 很少 （ Remote） 1 很少發(fā)生，只在特定情況下發(fā)生或530年發(fā)生一次 HFMEA危害指數(shù)矩陣 ? 屬于嚴重的事件，應考慮優(yōu)先處理 ? 關鍵點優(yōu)先考慮（關鍵點：后邊無環(huán)節(jié)補救，如：護理人員給藥無法補救） ? 危害指數(shù) 8分及以上的和經(jīng)常發(fā)生的都要處理 嚴重度 發(fā)生率 嚴重（ 4） 重度（ 3） 中度（ 2） 輕度（ 1） 經(jīng)常（ 4） 16 12 8 4 偶爾（ 3） 12 9 6 3 不常（ 2） 8 6 4 2 很少（ 1） 4 3 2 1 危害指數(shù)矩陣范例待修 步 驟 4 1 流程步驟（或編號） 醫(yī)師開立處方（ A） 2 可能的失效模式 A1處方錯誤 3 造成失效的可能的原因 A1a開錯病人 A1b藥物不熟悉導致劑量用法錯誤 A1c未注意到病人特殊性 A1d未掌握病情 4 嚴重度（ Severity） 3 3 3 3 3 5 發(fā)生可能率（ Probability） 4 2 4 4 3 6 危害指數(shù)（ Hazard score） 12 6 12 12 9 7 決策（采取行動或停止）（注意：如果危害指數(shù)大于 8決定停止，請注明理由） 步驟五：制定改進措施，并執(zhí)行 ? 針對造成失效模式的原因決定行動策略： 排除 控制 接受 ? 擬定排除或控制失效模式原因的行動方案 ? 選定負責執(zhí)行的人員或部門 ? 管理階層是否同意該措施 ? 有關科室執(zhí)行該措施 HFMEA行動策略 ? 排除（ eliminate:盡可能減少發(fā)生的機會
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