【文章內容簡介】 左室肥厚及保護腎功能方面稍遜于依那普利（ acei類）。 ? 研究表明鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）也有心梗后的保護作用。因此在一些歐洲國家，當 β受體阻滯劑是禁忌時，選用維拉帕米不僅可以降壓，還有減少再梗死發(fā)生的作用。有霸道認為，如果無肺淤血，地爾硫罩也可用于梗死后的患者。但二氫吡啶類用于梗死后患者應謹慎。老年高血壓病人經鈣拮抗劑長期治療能明顯降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，其作用大小似乎與利尿劑或 β受體阻滯劑相似。systchINA的結果表明使用鈣拮抗劑的冠心病發(fā)病率和死亡率低于安慰劑組。 ? 由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據，該類藥物不宜用于心衰治療。考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數的心力衰竭病人應避免使用大多數的鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對生存率無不利影響。伴有高血壓或心絞痛的病人，在 ACE抑制劑和利尿劑基礎上，可加用長效鈣拮抗劑（非洛地平或氨氯地平），對生存率的影響與安慰劑沒有區(qū)別。特別是嚴重的自發(fā)性或變異性；心絞痛病情難以控制時，可選用鈣拮抗劑，以心臟抑制作用小的藥物為佳。心衰合并快速房顫房撲時可選用地爾硫卓短期給藥。但應指出該藥對左室功能的影響個體差異較大，應用時應密切觀察副作用的發(fā)生 根椐藥物對鈣通道的選擇性分為二類： （一）選擇性鈣拮抗藥 1. 苯烷胺類 (phenylalkylamine) ：維拉帕米、加洛帕米等 2. 二氫吡啶類 (dihydropyridines， DHP) ：硝苯地平、氨氯地平等。 3. 苯硫卓類（ benzothiazepine） ：地爾硫卓等 （二）非選擇性鈣拮抗藥 4. 二苯哌嗪類 (biphenylpiperazines) ：桂利嗪、氟桂利嗪 5. 普尼拉明類 ：普尼拉明等 6. 其它類 ： 哌克昔林等 一、藥理作用 (一 ) 對心肌的作用 1. 負性肌力作用 可明顯降低心肌收縮性 ,即興奮 收縮脫偶聯(lián)作用，從而降低心肌的耗氧量。 2. 負性頻率和負性傳導作用 以維拉帕米和地爾硫卓作用最強，硝苯地平對竇房結和房室結的作用弱，因其擴血管作用強，整體情況下能反射性加快心率。 ? 3. 對缺血心肌的保護作用 心肌缺血時，其能量代謝發(fā)生障礙，使心肌細胞各項功能減退，又由于鈉泵、鈣泵抑制及鈣的被動轉運加強，而使細胞內鈣蓄積形成鈣超負荷，最終引起細胞凋亡。 鈣拮抗藥可減少胞內的鈣量從而避免細胞凋亡，產生保護心肌作用。 ? (二 ) 對血管的作用 擴張血管?？擅黠@舒張動脈，降低血壓，對靜脈影響較小。對冠狀動脈較為敏感，能舒張大的輸送血管和小的阻力血管，解除冠脈痙攣、增加冠脈流量和側支循環(huán)，使缺血區(qū)血流量增加。也能擴張腦血管，增加腦血流量，改善腦組織的缺血缺氧現(xiàn)象。 ? (三 ) 對其它平滑肌的作用 鈣拮抗藥可明顯松弛支氣管，還能減少組織胺釋放和 LTD4 的合成，減少支氣管粘液的分泌，故可防治哮喘。 較大劑量也能松弛胃腸、子宮、輸尿管等平滑肌 ? (四 ) 改善組織血流的作用 1. 抑制血小板聚集 鈣拮抗藥可影響血小板第一時相的可逆性聚集和第二時相的不可逆性聚集而抑制血小板的聚集。 ? 2. 增加紅細胞的變形能力，降低血液粘滯度 ? 正常時紅細胞有良好的變形能力，能縮短其直徑而順利通過毛細血管，保持正常血液粘滯度。當紅細胞內鈣含量增多時，其變形能力降低，血液粘滯度增高易引起組織血流障礙。鈣拮抗藥降低紅細胞的鈣含量，降低循環(huán)阻力，并能改善組織血液供應，長期應用可阻止冠脈損傷的發(fā)展。 ? (五 ) 其它作用 1. 抗動脈粥樣硬化作用 鈣參與動脈粥樣硬化的病理過程，如平滑肌增生、脂質沉積和纖維化，鈣通道阻滯藥可干擾這些過程而發(fā)揮作用。 ? 2. 抑制多種內分泌腺的作用 較大劑量的鈣拮抗藥能抑制多種內分泌功能 ,如抑制催產素、加壓素、促腎上腺皮質激素、促性腺激素、促甲狀腺激素及胰島素、醛固酮的分泌。還能抑制去甲腎上腺素的釋放。 ? 一、選擇性 Ca2+拮抗藥 作用于 L型 Ca2+通道 ? 苯烷胺類 phenylalkylamines： 維拉帕米 verapamil ? 二氫吡啶類 dihydropuridines： 硝苯地平 nifedipine ? 苯硫卓類 benzothiazepine： 地爾硫卓 diltiazem ? 二、非選擇性 Ca2+拮抗藥 ? 二苯哌嗪類： 桂利嗪、氟桂利嗪等 ? 普尼拉明類： 普尼拉明等 ? 其它類： 哌克昔林等 阻滯 L型鈣通道 → Ca2+內流 ↓→ 細胞內 Ca2+↓ 1. 對心肌的作用 (1) 負性肌力作用 抑制興奮收縮偶聯(lián) 心肌收縮力 ↓耗氧量 ↓； 擴血管作用 心后負荷 ↓耗氧量進一步 ↓ (2) 負性頻率 、 負性傳導 — 4相自發(fā)除極速率 ↓,竇房結自律性 ↓,心率 ↓ — 0相除極 ↓傳導 ↓ERP↑:用于室上性心動過速 ? (3) 保護心肌缺血 心肌缺血缺氧 ?胞內 Ca2+??激活磷脂酶、 蛋白酶、 ATP酶等 ?心肌細胞壞死 Ca2+拮抗藥保護機制 ： ?負性肌力、頻率： →心肌耗 02↓ ?血管擴張 →后負荷 ↓→耗 02↓ ?減少細胞內鈣量 → 避免細胞壞死 但有資料不支持，提出有 ↑心梗的危險 2. 對血管的舒張作用 Ca2+內流－細胞內 Ca2+↑→鈣調蛋白 →肌凝蛋白輕鏈 激酶（ MLCK） 激活 — 肌凝蛋白輕鏈磷酸化 （ MLCP） →平滑肌收縮 ? 主要 舒張動脈 ， 對靜脈影響?。ㄒ话悴辉黾屿o脈容量） – 冠脈 ： 舒張大的輸送血管和小的阻力血管，使冠脈流量及側枝循環(huán)量 ↑（ 硝苯地平 — 治療冠狀動 ? 脈痙攣引起的變異性心絞痛效果好） – 腦血管： 增加腦血流量 （尼莫地平、氟桂嗪） – 外周血管： 解除痙攣 （雷諾?。? ? 三種鈣拮抗藥對心血管作用的比較 硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓 冠脈張力 冠脈流量 +++ ++ ++ 擴張冠脈血管 +++ + ++ 心率 0， ++ 心收縮力 0， + 0， 0， 房室結傳導 0 房室結 ERP 0 ?口服吸收完全 （ 90%) ， 首關消除明顯 ? 肝 CYP 3A4 代謝 硝苯地平： F高（ 6070%），代謝物多無活性，腎排泄； (氨氯地平：生物利用度最高，半衰期最長 ) 維拉帕米，地爾硫卓： F低（ 20%）， 首過效應強（ 90%），肝代謝，有活性代謝物。 維拉帕米 是肝CYP 3A4 的強抑制劑 ，老人及嚴重肝病者減量。 １ . 防治心絞痛 (anginas) 變異型： 休息時發(fā)作，