icd-10課件講稿(編輯修改稿)
2025-01-30 13:49 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 (2)糖尿病性腎病。 患者住入內(nèi)分泌科治療，上述違背 ICD主要情況選擇的原則導(dǎo)致分類錯(cuò)誤。 醫(yī)師在撰寫診斷名稱中經(jīng)常出現(xiàn)的問題 ? 2． 1． 3 將繼發(fā)腫瘤作為原發(fā)腫瘤，如將腹腔繼發(fā)惡性腫瘤寫為腹腔惡性腫瘤。 醫(yī)師在撰寫診斷名稱中經(jīng)常出現(xiàn)的問題 ? 2． 2手術(shù)名稱填寫不確切，沒有嚴(yán)格按照部位 +術(shù)式 +目的 +器械 (手法 )+入路等規(guī)范描述手術(shù)名稱。如將腹式全子宮切除術(shù)寫為子宮全切術(shù)。 醫(yī)師在撰寫診斷名稱中經(jīng)常出現(xiàn)的問題 ? 2． 3損傷與中毒外部原因描述不準(zhǔn)確，如： (1)各種交通事故不加以區(qū)分，均以撞傷或車禍替代； (2)各種摔傷描述不明確，摔傷的原因、部位未表達(dá)； (3)農(nóng)藥中毒的病例未注明主動性或被動性，統(tǒng)而代之農(nóng)藥中毒； (4)各種燒傷病例未寫明原因、種類，是否意外，敘述不明確； (5)機(jī)械造成的事故，均以擠壓傷替代；部分損傷中毒病例干脆不填寫外部原因，均影響了病案分類索引和資料檢索工作的質(zhì)量。 醫(yī)師在撰寫診斷名稱中經(jīng)常出現(xiàn)的問題 ? 2． 4病理診斷書寫錯(cuò)誤，通常一個(gè)腫瘤至少有兩個(gè)編碼．一是部位編碼，指明腫瘤的發(fā)生部位，另一是形態(tài)編碼．說明腫瘤的起源組織及良惡性情況。但因?yàn)榕R床醫(yī)師對此不了解或認(rèn)識不透徹，故出現(xiàn)了不少錯(cuò)誤。 (1)病理檢查已明確的疾病診斷，如病理診斷為腺癌，卻寫為肺惡性腫瘤。 (2)診斷書寫不明確、籠統(tǒng)，如本應(yīng)是惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤只寫膠質(zhì)瘤。 (3)漏添或誤添病理診斷 主要診斷選擇規(guī)則 住院病人情況很復(fù)雜，有因 疾病就醫(yī)的，有因創(chuàng)傷和中毒就醫(yī)的，還有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察的。總之，凡是到醫(yī)院求醫(yī)，接受醫(yī)療服務(wù)的，就是病人。而每一個(gè)病人出院都應(yīng)得到至少一個(gè)診斷，即使是無病也是一個(gè)診斷（例：骨折取釘）。對于有多個(gè)疾病診斷的病人，就需要選擇主要診斷 填寫到病案首頁中。 一、總則 在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。 二、對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種疾病嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。 例１：高血壓動脈硬化性心臟病 心率不齊 選擇： 高血壓動脈硬化性心臟病 例２：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 選擇： 急性膈面正后壁心肌梗死 例 3： 老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 選擇： 肺心病 三、對已治療和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要編碼 例 1：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危? 選擇： 急性胃腸炎 例 2：重癥肌無力（未治） 流行性感冒（已治） 選擇： 流行性感冒 四、病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果 而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么，癥狀、體癥和異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷 例１：發(fā)熱 ― 選擇發(fā)熱 例２：血紅蛋白尿 ― 選擇血紅蛋白尿 五、因懷疑診斷住院 ，出院時(shí)仍未確診，懷疑診斷按 肯定診斷編碼而且可作為主要編碼。 例： 急性膽囊炎待除外 選擇： 急性 膽囊炎 經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況，要分類到 為可 疑疾病和情況接受的醫(yī)療觀察和評價(jià)。 例： 可疑肺癌（已排除） 選擇： 可疑惡性腫瘤的 觀察 當(dāng)有一組可疑診斷沒有定下來，又有癥狀存在時(shí)編癥狀。 而懷疑診斷可以編碼也可以不編碼。 例：肝炎？ 食欲不振 選擇： 食欲不振 例：肺癌？ 肺部陰影 選擇： 肺部陰影 六、當(dāng)多個(gè)診斷 沒有一個(gè)更為突出，而多個(gè)診斷又分 類到一個(gè)被稱為 “ 多發(fā) …… ” 的類目時(shí)，選擇 “ 多發(fā) — ” 類目的編碼為主要編碼，而對所列出 的逐個(gè)情況可加用選擇性附加編碼 這樣的編碼主要用于與ＨＩＶ病有關(guān)的情況以及 損傷和后遺癥。（參見第十九章第二條主要選擇 規(guī)則） 例： HIV病毒引起的分支桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤 選擇： HIV病造成的分類于他處的多發(fā)性疾病 要編碼 ,對于 HIV病毒引起的分支桿菌感染 , HIV病毒引起的腦病 HIV病毒引起的卡波西肉瘤 9140/3 。 例：頭、頸部擦傷 選擇： 頭、頸部損傷 ，另外分別還要對 頭 、 頸部 ，作為附加編碼。 七、當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥 ，而 此時(shí)有合并類目的編碼可以表示時(shí)，就不能將 其分開編碼，要 選擇合并編碼作為主要編碼。 例： 腎衰竭 高血壓性腎病 選擇： 高血壓 性腎病伴有腎衰竭 例： 慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石 選擇： 慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石 八、晚期效應(yīng)（后遺癥）的編碼 晚期效應(yīng)（后遺癥）是指疾病本身已不存在，但殘存著某些影響身體狀況的癥狀、體征。用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。而 主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病 ，后遺癥編碼可作為附加編碼 在 ICD10中各個(gè)后遺癥類目都有定義的說明，基
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