【文章內(nèi)容簡介】 臟電激動是空間立體的，經(jīng)兩次投影才能形成平面心電圖。第一次投影形成平面向量圖：由空間立體心向量投影在額面、橫面及側(cè)面而形成；第二次投影形成肢體和胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖：額面心電向量投影到額面 6個肢體導(dǎo)聯(lián)軸上，形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖；橫面心電向量投影在橫面胸壁 V1V6導(dǎo)聯(lián)軸上，形成胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。 ? 正常胸前導(dǎo)聯(lián) QRS波形態(tài)變化有一定的規(guī)律性，V V2導(dǎo)聯(lián)主要反應(yīng)右室電活動，多呈 rS型，V3導(dǎo)聯(lián)為過渡區(qū)，多呈 RS型， V4V6導(dǎo)聯(lián)主要反應(yīng)左室電活動，多呈 qRs、 Rs及 qR型。 V1V4導(dǎo)聯(lián) r波逐漸增高轉(zhuǎn)為 R波， V4V9導(dǎo)聯(lián) R波有逐漸低。通常 V2導(dǎo)聯(lián) S波最深， V2V6導(dǎo)聯(lián) S波逐漸減小而消失。 Q波在 V4V6導(dǎo)聯(lián)逐漸增深，但時限增寬不明顯。 V1及 V6導(dǎo)聯(lián)無 q波時， V2V5導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有 q波，不論 q波去和微小，都屬于異常 q波。 ? QRS波圖形鑒別寬 QRS波心動過速 按胸前導(dǎo)聯(lián) QRS形態(tài)可將寬 QRS波心動過速分為以下幾類： （ 1） QRS波呈類完全性右束支阻滯圖形、伴或不伴肢體導(dǎo)聯(lián)電軸偏移；（ 2） QRS波呈類完全性左束支阻滯圖形、伴或不伴肢體導(dǎo)聯(lián)電軸偏移；（ 3） QRS呈分支阻滯圖形；（ 4）QRS波呈非特異性室內(nèi)阻滯圖形；（ 5） QRS波呈預(yù)激綜圖形；（ 6） QRS波室速的特征性表現(xiàn)。 ? QRS波心動過速鑒別中的意義 ? QRS波心動過速 ? 3.“兔耳征”鑒別寬 QRS波心動過速 ? QRS波同向性鑒別寬 QRS波心動過速 ? QRS波心動過速 ? QRS波心動過速 ? ? QRS波心動過速 ? QRS波心動過速 QRS波心動過速 ? Coumel定律又稱 CoumelSlama定律，由法國著名心臟電生理學(xué)家 Coumel于 1973年提出。 （ 1）預(yù)激綜合征伴順向性房室折返性心動過速：顯性預(yù)激綜合征或隱匿性房室旁路的患者發(fā)生順向型房室折返性心動過速時，房室結(jié)、希氏束及束支為房室折返性心動過速折返環(huán)的前傳支，旁路為折返環(huán)路的逆?zhèn)髦В姆?、心室均參與折返，QRS=,屬于窄 QRS心動過速。 ? （ 2）伴功能性束支阻滯：當(dāng)心動過速發(fā)作合并功能性束支阻滯時，激動沿為發(fā)生功能性阻滯側(cè)的束支下傳，心室除極順序異常， QRS波室時限增寬 ≥,屬于寬 QRS波心動過速，分別呈功能性完全性左束支或右束支阻滯。當(dāng)旁路同側(cè)束支在房室折返性心動過速時發(fā)生功能性阻滯，心動過速折返路徑相對延長，心動過速心動周期長度（ RR間期）比不發(fā)生功能性束支阻滯時心動過速心動周期長度延長 35ms以上，心動過速頻率減慢。 ≥ ? 當(dāng)旁路對側(cè)束支在房室折返性心動過速時發(fā)生功能性阻滯，心動過速折返路徑長度不變，心動過速心動周期長度與不合并功能性束支阻滯時心動過速心動周期長度相同，心動過速頻率也相同。 ? 2. Coumel定律的本質(zhì) Coumel定律的本質(zhì)是游離壁旁路伴同側(cè)束支功能性阻滯時，房室折返性心動過速折返路徑延長，心動過速周期延長。 ? 顯性預(yù)激綜合征或隱匿性房室旁路患者房室折返心動過速發(fā)作時出現(xiàn)正常 QRS波及功能性束支阻滯 QRS波兩種心動過速圖形，并且心動周期長度相差超過 35ms時，可以確定該患者室上速的機(jī)制為旁路引起，旁路定位在束支阻滯的同側(cè)。當(dāng)心動周期沒有變化時，不能確定室上速發(fā)生的機(jī)制是旁路還是房室結(jié)雙路徑。 ? 順向型房室折返性心動過速伴功能性束支阻滯是寬 QRS波心動過速的原因之一，心動過速時寬 QRS波的形態(tài)呈相對典型的束支阻滯 QRS波圖形，竇性心律時部分患者可以存在預(yù)激綜合征表現(xiàn)，可記錄到正常QRS波心動過速發(fā)作，常無明顯器質(zhì)性心血管疾病的依據(jù)。如果患者同時出現(xiàn)寬QRS波心動過速與窄 QRS波心動過速，則室上速心動過速的可能性大。 ? 如果患者的寬 QRS波心動過速與窄 QRS波心動過速的心動周期長度相差超過 35ms時， 按照 Coumel定律，可進(jìn)一步確定該患者的寬 QRS波心動過速為室上速，并且機(jī)制為旁路引起，旁路定位在束支阻滯的同側(cè)。 ? QRS波心動過速鑒別中的意義 ? QRS波心動過速 ? 3.“兔耳征”鑒別寬 QRS波心動過速 ? QRS波同向性鑒別寬 QRS波心動過速 ? QRS波心動過速 ? QRS波心動過速 ? ? QRS波心動過速 ? QRS波心動過速 的鑒別 ? 一 .概述 1975年， Fontaine等首次提出逆向型房室折返性心動過速的概念。根據(jù)預(yù)激綜合征是折返環(huán)路前傳支與逆?zhèn)髦У牟煌瑢㈩A(yù)激折返性心動過速分成順向型和逆向型房室折返性心動過速。逆向型AVRT以旁道為前傳支，房室結(jié)和正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)或另外的旁道為逆?zhèn)髦?，折返連續(xù)發(fā)生時形成預(yù)激性心動過速，屬于寬 QRS波心動過速中少見類型。逆向型 AVRT約占房室折返性心動過速的 5% ，程序電刺激誘發(fā)率也不超過 10%。 ? 二 .產(chǎn)生原理 預(yù)激綜合征患者，當(dāng)房早遇房室結(jié)不應(yīng)期時就會經(jīng)旁道下傳激動心室，心室激動經(jīng)房室結(jié) 希浦系或另外的旁道逆?zhèn)骷有姆?，此次心房激動再遇房室結(jié)不應(yīng)期而沿旁道下傳，周而復(fù)始，形成寬 QRS波心動過速。 ? 逆向型 AVRT最常見于多旁道，且逆?zhèn)鹘?jīng)旁道者相對占主導(dǎo)。預(yù)激綜合征合并房室結(jié)雙徑路時，當(dāng)發(fā)生房室結(jié)折返性心動過速時，同時存在的房室旁道充當(dāng)激動下傳心室的徑路，但并未參與折返，稱為無辜性旁道，但由于其下傳速度快于房室結(jié)，可形成寬 QRS波心動過速。 ? 三 .逆向型 AVRT心電圖特點 逆向型 AVRT的 QRS波與竇律伴旁道下傳時的 QRS波相似。但因竇律時的 QRS波為室性融合波 ,故其時限及形態(tài)與完全性預(yù)激的 QRS波之間存在一定的差別。當(dāng)患者同時有顯性預(yù)激及逆向型房室折返性心動過速的 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，應(yīng)當(dāng)能做出診斷。 ? 四 .逆向型 AVRT與室速的鑒別 由于 Brugada四步法不適用于預(yù)激并寬QRS波心動過速，迄今還沒有理想的鑒別逆向型 AVRT與室速的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合患者病史、心動過速發(fā)作時的臨床表現(xiàn)以及發(fā)作前