【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 音高亢（金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。 陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）：見于百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。u 痰的性狀與痰量： 痰的性質(zhì)可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰； 咳嗽伴隨的癥狀 u 伴有發(fā)熱：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等。 u 伴有胸痛及呼吸困難：常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。u 伴呼吸困難：常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結(jié)核大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。u 伴有哮喘：常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。 u 伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時(shí)。 u 伴有杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。 u 伴咯血（見咯血） 咯咯 血血 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。 常見病因u 支氣管疾病： 常見于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)異物。u 肺部疾?。? 常見于 肺結(jié)核肺結(jié)核 、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。u 心血管疾?。? 最常見于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫樣痰或粉紅色痰。肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈曲張與破裂， 出血量較多出血量較多 。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。u 全身性疾病 1．血液病 如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。 2．急性傳染病 常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。 咯血的臨床表現(xiàn)咯血的臨床表現(xiàn)應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色及伴隨癥狀。u 年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病。大量吸煙者注意支氣管肺癌。u 咯血量；咯血量； 每日咯血少于每日咯血少于 100ML為少量：每日咯血量為少量：每日咯血量 100500ML為為中等量；中等量； 每日咯血量每日咯血量 500ML以上為大咯血。大量咯血主要見于肺以上為大咯血。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫。而支氣管肺癌為痰中帶血。結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫。而支氣管肺癌為痰中帶血。u 顏色和性狀：顏色和性狀：鮮紅色、鮮紅色 —— 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰、鐵銹色血痰 —— 大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰、磚紅色膠凍樣血痰 —— 肺炎桿菌肺炎肺炎桿菌肺炎暗紅色、暗紅色 —— 二尖瓣狹窄肺淤血二尖瓣狹窄肺淤血粉紅色泡沫樣血痰、粉紅色泡沫樣血痰 —— 左心衰肺淤血左心衰肺淤血 咯血的鑒別診斷咯血的鑒別診斷 咯血須與口腔、鼻咽部出血相鑒別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，診斷較易。有時(shí)鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查即可確診。大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。 咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌 消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上服不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯出 嘔出、可為噴射狀血色 鮮紅 棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃液反?yīng) 鹼性 酸性 黑便 除非咽下，否則無 有，可為柏油樣，可持續(xù)數(shù)天出血后痰性質(zhì) 常有血痰數(shù)日 無痰 咯血的伴隨癥狀咯血的伴隨癥狀u 伴隨癥狀：咯血伴發(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等?！】┭樾赝? 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等?？┠撗? 可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。支氣管擴(kuò)張也有反復(fù)咯血而無咳痰者， 此型稱為干性支氣管擴(kuò)張?？┭閱芸? 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等?？┭橛衅つw粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。 咯血伴黃疸、咯血伴黃疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。 診斷要點(diǎn)u 是咯血還是嘔血u 注意咯血量和性質(zhì)u 常見咯血性疾病u 咯血伴隨癥狀u 相關(guān)檢查u 初步診斷u 治療措施 胸 痛 胸痛的常見病因u 胸壁疾病： 各種炎癥：皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌炎； 骨折：肋骨骨折、肋軟骨炎； 腫瘤：急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。u 心血管疾?。?心臟： 血管：主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂；其他；肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。u 呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管 支氣管炎、肺炎、肺癌 等。u 縱隔疾病：縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等。u 其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。 胸痛的發(fā)病機(jī)制各種刺激因子可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并通過痛覺中樞引起胸痛。胸部的感覺神經(jīng)纖維u 肋間神經(jīng)感覺纖維u 支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維u 支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維u 隔神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟疾病的放射或牽涉痛：如心絞痛 胸痛的臨床表現(xiàn)u 發(fā)病年齡：青壯年和中老年人胸痛的常見病u 胸痛部位： 胸壁疾?。?食管和縱隔病變； 心臟病變； 胸膜和肺部病變。u 胸痛性質(zhì)： 刀割樣或灼痛 帶狀皰疹； 燒灼痛 食管炎； 絞窄性痛伴重壓窒息感 心絞痛； 劇烈胸痛伴恐懼、頻死感 心肌梗塞； 尖銳刺痛或撕裂痛 干性胸膜炎； 胸部悶痛 肺癌； 劇烈刺痛或絞痛伴呼吸困難或紫紺 肺梗塞。u 持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性痛 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血（心絞痛）；持續(xù)性痛 炎癥、腫瘤、梗塞（心梗）。u 影響疼痛因素：誘因、加重或緩解因素。如勞累、體力活動(dòng)、精神緊張可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而心肌梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。 伴隨癥狀及診斷要點(diǎn)伴隨癥狀u 胸痛伴吞咽困難 食管炎、食管癌；u 胸痛伴呼吸困難 大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺梗塞等；u 胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克 心梗、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺梗塞等；問診要點(diǎn)u 年齡、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、胸痛誘因、加重及緩解方式；u 是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質(zhì)。 發(fā) 紺? 紫紺（ cyanosis） 是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。? 發(fā)病機(jī)制? 病因和臨床表現(xiàn)一、血液中還原血紅蛋白增多1．中心性紫紺 2．周圍性紫紺 3．混合性紫紺 二、異常血紅蛋白血癥1．藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥 2．硫化血紅蛋白血癥 3．先天性高鐵血紅蛋白血癥 二、問診要點(diǎn)及伴隨癥狀 紫紺的發(fā)病機(jī)制? 正常血氧飽和度（ SaO2）： 動(dòng)脈血氧未飽和度為 5%，靜脈動(dòng)脈血氧未飽和度為 30%，毛細(xì)血管動(dòng)脈血氧未飽和度為前二者的平均數(shù)。 1gHb與 ，當(dāng)毛細(xì)血管血液還原血紅蛋白超過 50g/L(5g/dl)時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。 氧飽和度 (9398%)=HbO2/Hb+HbO2╳100%? 紫紺與 SaO2的關(guān)系：1. 真紅 SaO2〉 85%人仍可出現(xiàn)紫紺 血液粘稠，血流減慢，組織缺癢所致。2. 重度貧血患者 SaO2 明顯降低時(shí)常無紫紺 紅細(xì)胞內(nèi) 2,3DPG濃度增高， HbO2釋放氧量增加。3. 嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙時(shí)，即使動(dòng)脈血氧分壓正常，也可出現(xiàn)紫紺，稱作外周性紫紺。4. 動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的紫紺，稱為中央性紫紺。5. 紫紺受皮膚色素和心功的影響。 病因和臨床表現(xiàn)? 血液中還原血紅蛋白增多1．中心性紫紺：主要是心肺疾病導(dǎo)致 SaO2減低引起。發(fā)紺特點(diǎn)是全身性，除四肢與面頰外，也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚，但皮膚溫暖，即使加溫保暖紫紺不消失。（ 1）肺性發(fā)紺：各種嚴(yán)重呼吸道疾病 呼吸功能衰竭 通氣或換氣功能障礙 體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。（ 2）心性混合性發(fā)紺：先心病（ Fallot,Eisenmenger） :部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。 2．周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點(diǎn)：肢體末端與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位皮溫低，若按摩、加溫、保暖，紫紺即可消失。（ 1）淤血性周圍性發(fā)紺：如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、炎癥等 體循環(huán)淤血、缺氧所致。（ 2）缺血性周圍性發(fā)紺：重癥休克等周圍組織缺血缺氧引起。另外，雷諾病、真紅等也可引起紫紺。 3．混合性紫紺：見于左、右心衰或全心衰 病因和臨床表現(xiàn)? 異常血紅蛋白血癥1．藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥 :當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá) 30g/L時(shí)，即可出現(xiàn)紫紺。常由泊氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、苯胺等中毒引起。特點(diǎn)是急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重。亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉治療有效。： 自幼有紫紺，但無心、肺疾病存在。：主要是服用了硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。當(dāng)硫化血紅蛋白血含量達(dá) 5g/L時(shí)，即可出現(xiàn)紫紺。特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 紫紺的伴隨癥狀和診斷要點(diǎn) 問診時(shí)要注意紫紺出現(xiàn)的 年齡 ，有無服用特殊 藥物 及 食物， 心肺疾病 史及 伴隨癥狀 。如伴有高度 呼吸困難 的紫紺常見于重癥心、肺疾病；紫紺明顯而 無呼吸困難 者見于高鐵血紅蛋白血癥； 紫紺并杵狀指 （趾），說明紫紺嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性 紫紺伴衰竭 狀態(tài)或意識(shí)障礙，常見于某些藥物或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全； 肢端紫紺 常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。 呼吸困難u 呼吸困難 (dyspnea)是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴(yán)重者可見鼻扇動(dòng)、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。u 常見病因1. 肺原性呼吸困難2. 心原性呼吸困難 3. 中毒性呼吸困難4. 血原性呼吸困難 5. 神經(jīng)精神性呼吸困難u 伴隨癥狀 u 問診要點(diǎn) 常見病因u 肺原性呼吸困難 由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致?？煞譃槿N類型：1. 吸氣性呼吸困難 由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力。高度阻塞時(shí)呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。2. 呼氣性呼吸困難 由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時(shí)，病人呼氣費(fèi)力，緩慢而延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。3. 混合性呼吸困難 見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率亦增快。 常見病因u 心源性呼吸困難 由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。1. 左心功能不全時(shí)，呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為 (1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（ 2）肺郁血影響肺毛細(xì)血管的氣體交換；（ 3）肺泡彈力減低，使其擴(kuò)張與收縮范圍減少，降低肺活量；（ 4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。2. 右心功能不全時(shí)，呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。其機(jī)理為（ 1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（ 2）血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（ 3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸動(dòng)度。 常見病因u 心源性呼