【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 和農(nóng)村地區(qū)。 國(guó)際抗癌聯(lián)盟第 21屆世界抗癌大會(huì)、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺發(fā)言 上海市慢性非傳染性疾病中長(zhǎng)期規(guī)劃（ 20232023） 本世紀(jì)末建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展、滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需 要的慢病防治體系，減少早卒，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)健康期望 壽命。到 2023年，本市慢病防治要達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。 總目標(biāo) 規(guī)劃目標(biāo) 年份 管理率 控制率 2023 25% 50% 2023 50% 60% 年份 病人發(fā)現(xiàn)率 管理率 2023 40% 60% 2023 50% 70% 年份 指標(biāo) 目標(biāo) 2023 晚期癌癥病人醫(yī)護(hù)照顧率 95% “三階梯止痛”規(guī)范治療率 90% 2023 “四癌”合計(jì)早期發(fā)現(xiàn)率 25% 癌癥 高血壓 糖尿病 主要工作 ? 慢性病監(jiān)測(cè) ?慢性病社區(qū)管理 ?健康教育與健康促進(jìn) 慢病監(jiān)測(cè) ? 惡性腫瘤登記報(bào)告 ?心腦血管疾病監(jiān)測(cè) ?出生及死亡監(jiān)測(cè) 慢病管理 ? 社區(qū)高血壓管理 ?社區(qū)糖尿病管理 ?社區(qū)腫瘤管理 工作模式 “三位一體 ” 網(wǎng)絡(luò)化管理 疾病預(yù)防 控制中心 二三級(jí) 綜合醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心 工作實(shí)施關(guān)鍵 政策支持 環(huán)境 技術(shù)條件 嚴(yán)格 質(zhì)量控制 嚴(yán)密可操作性 工作流程 慢病工 作實(shí)施 政策支持 上海市預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病中長(zhǎng)期規(guī)劃（ 2023－ 2023） 滬府辦 [ 2023 ] 40號(hào) 《 上海市惡性腫瘤報(bào)告辦法 》 滬衛(wèi)疾控 [2023] 61號(hào) 《 關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)居民病傷死亡原因填報(bào)、調(diào)查、統(tǒng)計(jì)工作的通知 》 滬衛(wèi)辦 [2023] 27號(hào) 技術(shù)支持（四個(gè)指南） 上海市惡性腫瘤登記報(bào)告 和病例隨訪管理工作技術(shù)指南（上海 2023） 上海市生命統(tǒng)計(jì)工作手冊(cè) 上海市社區(qū)高血壓防治指南（試行） 上海市社區(qū)糖尿病防治指南（試行） ?1 ?2 ?3 ?4 慢性非傳染性疾病社區(qū)工作規(guī)范 社區(qū)腫瘤工作規(guī)范 社區(qū)糖尿病工作規(guī)范 社區(qū)高血壓工作規(guī)范 社區(qū)心腦監(jiān)測(cè)工作規(guī)范 ?1 ?2 ?3 ?4 環(huán)境支持 三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)的建立 各級(jí)醫(yī)院部門設(shè)置、內(nèi)部管理、績(jī)效考核 公安系統(tǒng)的合作 各衛(wèi)生管理部門的合作 ?1 ?2 ?3 ?4 質(zhì)量控制 醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查 剔重 社區(qū)隨訪質(zhì)控 全死因核對(duì) 質(zhì)量控制 惡性腫瘤監(jiān)測(cè) (一 )經(jīng)病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)及其他專門檢查診斷或臨床診斷 (排除其他疾病 )確診的 : (二 )對(duì)原發(fā)惡性腫瘤漏報(bào)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例 。 (三 )對(duì)原發(fā)惡性腫瘤漏報(bào)的死亡病例。 上海市惡性腫瘤報(bào)告的病例核實(shí)工作實(shí)行 戶籍地負(fù)責(zé)制度 報(bào)告范圍 國(guó)際疾病分類第九版 (ICD10) 編碼為 C00D39 全部惡性腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤 填報(bào)對(duì)象 《 上海市惡性腫瘤病例報(bào)告卡 》 本市戶口； 本辦法 所列惡性腫瘤病例； 并符合下列情況 報(bào)告流程 二三級(jí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu) 首診醫(yī)生 惡性腫瘤責(zé)任報(bào)告單位 惡性腫瘤責(zé)任報(bào)告人 市、區(qū)縣疾病 預(yù)防控制中心 組織實(shí)施、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和評(píng)價(jià) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 或鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )衛(wèi)生院 對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行上門訪視 對(duì) 《 報(bào)告卡 》 內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)、更正或補(bǔ)充 返還所在區(qū) (縣 )疾病預(yù)防控制中心 死亡補(bǔ)發(fā)病報(bào)告 報(bào)告 下發(fā) 返還 腫瘤報(bào)告卡 ? 腫瘤管理卡 .doc 腫瘤隨訪的內(nèi)容 了解化療及放療引起的骨髓抑制，定期作血常規(guī)化驗(yàn)； 測(cè)定其對(duì)心、肝、腎等臟器的影響， 作心電圖、心功能、腎功能等檢查。 包括功能狀態(tài)和生活質(zhì)量 檢測(cè)指標(biāo)除體溫、呼吸、脈搏、血壓和體重等項(xiàng)目外，還應(yīng)包括睡眠、食欲、食量、生活自理程度以及心理、精神狀態(tài)。 隨訪醫(yī)生督促患者定期作仔細(xì)而全面的體格檢查， 定期作某些腫瘤標(biāo)志物測(cè)定， 作某些特定部位的 B超、 X射線、內(nèi)鏡、同位素掃描等輔助檢查。 治療后全身情況 治療后有無局部 復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 了解治療的并發(fā) 癥和毒副反應(yīng) 卡氏評(píng)分 腫瘤患者生命質(zhì)量評(píng)分 對(duì)全身情況、生活能力進(jìn)行評(píng)分而非對(duì)腫瘤本身評(píng)分 卡勞夫斯基（ Karnofsky)評(píng)分表 ? 100分 一切正常，無不適或病癥 ? 90分 能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微病癥 ? 80分 勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征 ? 70分 生活可處理，但不能維持正常活動(dòng)或工作 ? 60分 生活偶需幫助，但能照顧大部分私人的需求 ? 50分 需要頗多的幫助及經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理 ? 40分 失去活動(dòng)能力，需要特別照顧和幫助 ? 30分 嚴(yán)重失去活動(dòng)力，要住醫(yī)院，但暫未有死亡威脅 ? 20分 病重，需住院及積極支持治療 ? 10分 垂危 ? 0分 死亡 腫瘤管理卡 .doc 社區(qū)糖尿病防治工作內(nèi)容 高危人群的登記和篩查 診斷明確的糖尿病患者的管理 對(duì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo) 糖尿病俱樂部活動(dòng) 聯(lián)合國(guó)糖尿病宣傳日 糖尿病高危人群 隊(duì)列建立 人群管理 每年一次健康教育 每年一次血糖篩查 篩查目的 發(fā)現(xiàn)糖尿病病人 發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者 高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)（一） ≥ 45歲；體質(zhì)指數(shù)（ BMI） ≥ 24者；以往有 IGT或 IFG者； ； （ ≥ 35mg/dl）和 /或甘油三酯癥（ 250mg/dl）者； （成人血壓 ≥