【文章內(nèi)容簡介】 ? 投保人因 重大過失 未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故， 不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi) 。 ? 保險人在合同訂立時 已經(jīng)知道 投保人未如實(shí)告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。 解除權(quán)的消滅 ? 自保險人知道有解除事由之日起，超過 三十日 不行使而消滅。自合同成立之日起超過 二年 的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任 ? 棄權(quán)與禁止反言：棄權(quán)：保險人放棄因投保人或被保險人違反告知義務(wù)或保證而產(chǎn)生的保險合同的解除權(quán)。禁止反言：指保險人既然放棄自己的權(quán)利，將來不得反悔再向?qū)Ψ街鲝堃呀?jīng)放棄的權(quán)利。 案例 ? 2023年 10月，甲在某保險公司為自己投保了終身壽險。 2023年 3月，因急性腦出血入院搶救，次日因搶救無效身故。甲的保險受益人乙遂向保險公司提出理賠申請，經(jīng)保險公司調(diào)查核實(shí)，被保險人甲入院搶救時被診斷為：高血壓 3級極高危；既往病史中記載：高血壓病史 4年。因此，保險公司認(rèn)為甲在投保時未履行如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞了高血壓病史，遂作出解除保險合同、拒絕理賠的決定。 ? 甲為本人投保時，在作為保險合同組成部分的投保書的健康告知詢問事項(xiàng)書面詢問其是否患有“高血壓”的內(nèi)容，甲選擇“否”。 ? 投保書的“投保人、被保險人聲明和授權(quán)”欄第 2條：“本人在投保書中的健康、財(cái)務(wù)及其它告知內(nèi)容均屬實(shí)，與本投保書有關(guān)的問卷、體檢報(bào)告書及對體檢醫(yī)生的各項(xiàng)陳述均確實(shí)無誤，如有不實(shí)告知，保險公司有權(quán)依法解除保險合同，并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)保險責(zé)任”。 ? 保險公司是否要承擔(dān)保險責(zé)任？ ? 投保人聲明的效力如何？ 通知義務(wù) ? 出險后的通知義務(wù)：及時通知。 ? 未履行通知義務(wù)的后果：故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。 ? 保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。 說明義務(wù) ? 說明合同的內(nèi)容：投保單附格式合同的內(nèi)容。 ? 免除保險人責(zé)任的條款說明： ? 提示：在保險單等保險憑證上的顯著位置以文字或符號等明顯標(biāo)志作出足以引起投保人注意的提示。 ? 并且明確說明：對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出做出一般人能夠理解的解釋。 說明義務(wù)的違反 ? 對免除保險人責(zé)任的條款未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。 （三）損害補(bǔ)償原則 ? 損失補(bǔ)償原則：當(dāng)保險事故發(fā)生使被保險人遭受損失時，保險人在其責(zé)任范圍內(nèi)對被保險人所遭受的實(shí)際損失進(jìn)行賠償。 ? 保險合同訂立后，一旦發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失，被保險人有權(quán)按保險合同的約定，獲得全面、充分的賠償； ? 保險人對被保險人的賠償恰好使保險標(biāo)的恢復(fù)到保險事故發(fā)生之前的狀況。 保險損失補(bǔ)償?shù)姆秶? ? 保險事故發(fā)生時，保險標(biāo)的的實(shí)際損失。財(cái)產(chǎn)保險中，最高賠償以保險標(biāo)的保險金額為限。 55條。 ? 合理費(fèi)用。主要包括施救費(fèi)用和訴訟費(fèi)用。57條。 66條。 ? 其他費(fèi)用。主要指為確定保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失所支付的檢驗(yàn)、估價、出售等費(fèi)用。 64條 。 某車主投保機(jī)動車輛保險，保額為 40萬元。在保險期內(nèi)先后發(fā)生數(shù)次保險事故，第一次車輛受損 15萬元，第二次受損 20萬元，第三次受損8萬元，第四次受損 45萬元，第五次受損 6萬元。在前三次保險事故發(fā)生并獲得賠償后，投保人補(bǔ)充到了 40萬元的保額。問保險人應(yīng)如何賠償？ 因?yàn)闄C(jī)動車輛保險的歷次賠償金額不累加，只有當(dāng)某一次保險事故的賠償金額達(dá)到保險金額時保險合同才終止。在本案中，保險人在第一次事故后賠償15萬元，在第二次事故后賠償 20萬元。這兩次的賠償金額均未達(dá)到保險金額不進(jìn)行累加，所以在第三次事故后賠償 8萬元。但第四次保險事故損失 45萬元，超出了保險金額，保險人賠償 40萬元后保險合同終止。保險人對第五次事故損失不再承擔(dān)賠償責(zé)任。 某年 9月 23日，某保潔公司為包括張某在內(nèi)的 140名員工向某人壽保險公司投保了團(tuán)體意外傷害保險、附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險，保險期間一年。投保后不到兩個月， 11月 6日，張某在路邊工作時被金某駕車撞傷，后張某住院治療，用去醫(yī)療費(fèi) 元。因肇事車輛在某農(nóng)業(yè)保險公司投保了交強(qiáng)險及商業(yè)第三者責(zé)任險，某農(nóng)業(yè)保險公司在保險限額內(nèi)履行了賠償義務(wù)。后張某又向某人壽保險公司提出賠償請求。保險公司認(rèn)為，張某已就醫(yī)療費(fèi)獲得充分賠償，按照保險合同的約定，保險公司不應(yīng)再賠償其醫(yī)療費(fèi)用。張某對保險公司的拒賠決定不服，遂訴至法庭。 （四）近因原則 ? 近因原則：是各國在審理較為復(fù)雜的因果關(guān)系即一果多因的保險案件時所采用的一項(xiàng)歸責(zé)原則。 ? 所謂近因，并非指時間上最接近損失的原因，而是指 直接促成結(jié)果的原因 ， 效果上有支配力或有效的原因 。 近因原則的有效規(guī)則 ? 單一原因造成的損失 ： ? 如果該原因?qū)儆诒ｋU事故，即為近因，保險人就應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任，反之，保險人就不負(fù)賠償責(zé)任。 ? 多種原因造成的損失 ? 多種原因同時發(fā)生，如同時發(fā)生的原因都是保險事故，保險人應(yīng)賠償所有原因造成的損失，反之則不賠。如多種原因既有保險危險，又有不保危險，保險人只賠付保險事故造成的損失，對非保險事故造成的損失不賠。 多種原因造成的損失 ? 當(dāng)多種原因連續(xù)發(fā)生，兩個以上災(zāi)難事故連續(xù)發(fā)生所造成的損失，一般以最近的有效的（后因）為近因。 ? 當(dāng)多種原因間斷發(fā)生，若新的獨(dú)立原因?yàn)楸ｋU危險，即使發(fā)生在不保危險之后，由保險危險所造成的損失仍須由保險人賠償。若新的獨(dú)立原因?yàn)椴槐ＮｋU，即使發(fā)生在保險危險之后，由不保危險造成的損失，保險人不付賠償責(zé)任。但對以前保險危險造成的損失，保險人仍應(yīng)賠償。 案例簡介： 2023年 11月的一天，某公司的工作班車在城郊的公路上，與迎面而來的大貨車相撞。張先生所坐的駕駛副座是直接的碰撞部位，他當(dāng)場身故；趙先生坐在他后面，撞斷了胳膊，失血很多，送往醫(yī)院搶救，急救中又因心肌梗塞，于第二天撒手人寰。 公司曾為他們購買過團(tuán)體人身意外傷害保險，保險金額 10萬元。慘劇發(fā)生后，立即向保險公司報(bào)案，并提出理賠。 保險公司經(jīng)過調(diào)查后，作了如下理賠決定： 張先生死亡的“近因”是車禍，屬于意外傷害保險責(zé)任約定的范圍，保險公司履行賠付保險金義務(wù)，賠償 10萬元。 ? 趙先生在車禍中撞斷胳膊，屬于意外傷害保險責(zé)任的范圍，可獲賠意外傷殘保險金 5萬元。但是，趙先生最終死因是心肌梗塞，不屬于意外傷害保險的保險責(zé)任范圍，因此，保險公司不承擔(dān)意外身故保險金 10萬元。 上述案例保險公司的理賠過程中，運(yùn)用了“近因”這一保險業(yè)常用的概念。所謂“近因“，依 《 保險法 》 的相關(guān)精神，就是最直接和最接近的導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。只要造成被保險人人身傷害的近因，屬于保險責(zé)任范圍之內(nèi)，保險公司就應(yīng)當(dāng)履行賠付責(zé)任；而如果近因不在保險合同約定的范圍之內(nèi)，保險公司就不履行賠償?shù)牧x務(wù)。 從實(shí)踐來看，“近因”是影響理賠的關(guān)鍵因素，也是容易引起糾紛之處。對于單一原因造成的損失，單一原因即為近因；對于多種原因造成的損失，持續(xù)地、起決定或有效作用的原因就是近因。 對于被保險人來說，出現(xiàn)保險事故后，應(yīng)及時采取措施，保留事故原因證據(jù)，以便保險公司理賠時，對保險責(zé)任準(zhǔn)確認(rèn)定。 ? 下列對保險法損失補(bǔ)償原則的理解，正確的是 ( ) ? ，凡有損失的，保險人均應(yīng)予以賠償 ? ，保險人在其責(zé)任范圍內(nèi)對被保險人所遭受的實(shí)際損失進(jìn)行賠償 ? ，賠償多少 ? ，也適用于人身保險 第一節(jié) 保險合同的定位 一、概念 我國 《 保險法 》 第十條規(guī)定： “ 保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。 ” 二、特征 保險合同的有償性 保險合同的雙務(wù)性 一方的權(quán)利即另一方的義務(wù) 保險合同的 射幸 一方 碰運(yùn)氣 保險合同的附合性 與協(xié)商性相對，合同條款事先擬定 保險合同的最大誠信性 保險合同的 屬人性？ 保險合同的繼續(xù)性 92 第二節(jié) 保險合同的分類 一、 定值保險合同與不定值保險合同 （一）定值保險合同 約定好保險金 （二）不定值保險合同 二、 補(bǔ)償性保險合同和給付性保險合同 （一）補(bǔ)償性保險合同 一般的都是 （二）給付性保險合同 人身保險，因?yàn)槿松硎菬o價的 三、 足額保險合同、不足額保險合同和超額保險合同 保險金 等于保險價值 四、 特定危險保險合同和一切危險保險合同 五 、 原保險合同與再保險合同 被保險人死亡等所造成保險的轉(zhuǎn)移 六、 單保險合同與復(fù)保險合同 以承保的保險人人數(shù)分類 93 第三節(jié) 保險合同的主體 一、保險合同的當(dāng)事人 （一）保險人 保險人 也稱 “承保人 ”，是指經(jīng)營保險業(yè)務(wù)，與投保人訂立保險合同，收取保險費(fèi)， 組織保險基金， 并在保險事故發(fā)生或保險期限屆滿后，對被保險人賠償損失或給付保險金的 保險公司 。 特征： ①保險人僅指從事保險業(yè)務(wù)的保險公司，其資格的取得必須符合法律的嚴(yán)格規(guī)定； ②保險人有權(quán)收取保險費(fèi)； ③保險人有履行承擔(dān)賠償或者給付保險金的義務(wù) 94 （二）投保人 投保人也稱 “要保人 ”，是指與保險人簽訂保險合同，并承擔(dān)交付保險費(fèi)義務(wù)的人。 三個條件： （１）具有相應(yīng)的權(quán)利能力和行為能力。 （２）對保險標(biāo)的具有保險利益。 （３）承擔(dān)支付保險費(fèi)的義務(wù)。 95 二、保險合同的關(guān)系人 （一）被保險人 被保險人俗稱“保戶”，是指 受保險合同保障 并享有 保險金請求權(quán) 的人。 特征： （１）被保險人是保險事故發(fā)生時 遭受損失 的人。 （２）被保險人是享有 賠償請求權(quán) 的人； （３）被保險人可以是投保人，也可以是第三人； （４）被保險人的資格一般無嚴(yán)格限制。 被保險人的權(quán)利主要有： 第一，對保險金的給付享有 獨(dú)立的請求權(quán) ； 第二，除保險金請求權(quán)外，在保險合同關(guān)系中，被保險人還享有 同意權(quán) 。 96 （二）受益人 所謂受益人，是指在 人身保險 中，保險事件發(fā)生后，有權(quán) 獲得保險給付 的人。 ： （１）受益人享有保險金的 請求權(quán) ； （２）受益人由被保險人或者投保人 指定 ； （３）被保險人或者投保人 本身 可以為受益人 （４）受益人不受有無民事行為能力和保險利益的限制。 （１）原始受益人。即訂立保險合同時 指定 的受益人。 （２）后繼受益人。即 保險單 上注明的原始受益人死亡后由其受益的人。 （３）法定繼承人。未指定受益人或指定的受益人先于被保險人死亡，或放棄、喪失受益權(quán)者， 被保險人的法定繼承人 為其當(dāng)然受益人。 97 第四節(jié) 保險合同的成立與生效 一、 投保與承保 二、 保險單證 （一）投保單 投保單是投保人申請保險的一種單證。 （二） 暫保單 效力同保險單，但有有效期；只適用于財(cái)產(chǎn)保險；效力可以終止，但需投保人提前通知 又稱 “臨時保險單 ”，保險單或保險憑證簽發(fā)之前，保險人發(fā)出的臨時單證。 使用暫保單的三種情況： (1)保險代理人 在爭取到業(yè)務(wù)時，還未向保險人辦妥保險單手續(xù)之前，給被保險人的一種證明； (2)保險公司的分支機(jī)構(gòu) ，在接受投保后，還未獲得總公司的批準(zhǔn)之前，先出立的保障證明； (3)在 洽訂或續(xù)訂保險合同 時，訂約雙方還有一些條件需商討，在 沒有完全談妥 之前，先由保險人出具給被保險人的一種保障證明。 98 （三） 保險單 是指保險合同 成立后 ，保險人向投保人簽發(fā)的 正式 書面憑證，載明當(dāng)事人雙方在法律上的 權(quán)利義務(wù)和責(zé)任。 保險合同和保險單證之間的關(guān)系？？？ 保險單的法律意義： 證明保險合同的成立。 確認(rèn)保險合同的內(nèi)容。 是明確當(dāng)事人雙方履行保險合同的依據(jù)。 具有證券作用。 99 （五）保險憑證 又稱“小保單”，指在保險憑證上不印保險條款，實(shí)際上是一種簡化的保險單。 單獨(dú)簽發(fā)的保險憑證的幾種情況： （ 1）在保險單以外簽發(fā)保險憑證。 （ 2）為簡化單證手續(xù)而使用保險憑證。 （ 3） 機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險 100 三 、 保險條款 （一）基本條款與附加條款、特約條款 （二）法定條款與約定條款 四、 保險合同的成立與生效 （一）保險合同的成立 以雙方但是人達(dá)成合意為要件，而不以保險費(fèi)的實(shí)際交付為要件 保險合同是諾成合同還是實(shí)踐合同？ （