修改版-醫(yī)保培訓(xùn)ppt-20xx-6(編輯修改稿)
2025-01-18 13:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 人次基本醫(yī)療費(fèi)用超過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 4倍（以下簡稱“大額醫(yī)療費(fèi)用”）的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家對其病例及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用；平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 4倍以內(nèi)的部分，納入普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。 超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 4倍以上的基本醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍。 27 個(gè)人先自付費(fèi)用比例 參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行： 28 廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)及 指定手術(shù)單病種政策解讀 一、 按病種付費(fèi) 政策規(guī)定 二、 指定手術(shù)單病種 政策規(guī)定 一、按病種付費(fèi)政策規(guī)定 《廣州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作的通知》（穗人社函? 2023?238號） 《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)就醫(yī)及結(jié)算管理指引》的通知（穗醫(yī)管 [2023]62號） （一）確定病種： 結(jié)合 219號文規(guī)定的病種，并參考國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部下發(fā)的按病種收費(fèi)病種確定我市 116個(gè)按病種付費(fèi)病種 ； 疾病診斷分類以第一診斷的 ICD10編碼為標(biāo)準(zhǔn)；疾病治療分類以主要手術(shù)或操作的 ICD9CM3編碼為標(biāo)準(zhǔn)。 注：實(shí)際開展工作中，主要手術(shù)或操作暫以醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼為準(zhǔn)。 （二）適用范圍 ：本市 職工 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和 城鄉(xiāng)居民 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的指定病種醫(yī)療費(fèi)用； ：具備相應(yīng)診療科目并實(shí)際開展業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治相應(yīng)病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均納入按病種付費(fèi)范圍。 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 費(fèi)用范圍：按病種付費(fèi)的費(fèi)用范圍包括參?；颊?按規(guī)定的臨床路徑規(guī)范治療 最終達(dá)到的臨床療效并出院，整個(gè)治療過程發(fā)生的所有診治費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi) 等。 （三）結(jié)算辦法 ： 不納入年度總額控制指標(biāo)； 按月度人次平均費(fèi)用限額結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用等于或低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。 （ 1）參?；颊咦≡簳r(shí)，第一診斷符合規(guī)定的病種名稱且進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)或操作，但發(fā)生的 總醫(yī)療費(fèi)用 超過總醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 2倍 或低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%的，相關(guān)費(fèi)用不納入按病種付費(fèi)范圍。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其他結(jié)算方式申報(bào)按病種付費(fèi)相關(guān)病種醫(yī)療費(fèi)用的，統(tǒng)籌基金不予支付。 （ 2）一個(gè)住院結(jié)算周期（ 90天）內(nèi)，參保人按病種付費(fèi)住院期間發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科的，前后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)合并為 1個(gè)限額人次結(jié)算。 參保人當(dāng)次住院時(shí)間超過 90天，且其第 2個(gè)結(jié)算周期未再開展按病種付費(fèi)治療的，則第 1個(gè)結(jié)算周期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以按病種付費(fèi)方式結(jié)算，第 2個(gè)結(jié)算周期住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保政策規(guī)定及結(jié)算辦法確定相應(yīng)的待遇類型。 舉例：參保人 甲狀腺全切除術(shù)治療，該病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為
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