【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 品 診斷思路 — 病毒學(xué)檢查 病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的 病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括 培養(yǎng)、 PCR、 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。 精品 腦脊液 PCR 所有患者： 單純皰疹病毒 1，單純皰疹病毒 2，水痘帶狀皰疹病毒 EV病毒 依據(jù)已有證據(jù)選擇： eb病毒 /巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷換則） 腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童） 麻疹 特殊環(huán)境 狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒 抗體試驗(yàn) 病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑 精品 診斷思路 — 影像學(xué)檢查 MRI比 CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病早期 MRI可能表現(xiàn)正常，而 DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖? 精品 T2weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 精品 核磁增強(qiáng) 精品 診斷思路 — 電生理檢查 腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。 過(guò)去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染 精品 治療 三原則： ?是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情 ?控制早期并發(fā)癥 ?預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥 精品 腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括： ? 面罩吸氧 ? 靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡 ? 鼻導(dǎo)管或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持 ? 并發(fā)癥處理 ? 意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由 ICU小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至 ICU病房 精品 問題一：何時(shí)開始阿昔洛韋治療 ? 在發(fā)達(dá)國(guó)家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí)，要立即開始治療。 ? 但在發(fā)展中國(guó)家，治療所需的費(fèi)用是個(gè)重要問題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引起。 精品 ? 阿昔洛韋是一種核苷類似物，對(duì)于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。 ? 劑量： 10 mg/kg 每日 3次， 可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從 70%降至 20%以下。 ? 由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷 精品 問題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療 ? 常規(guī)療程 1421天，尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患者，要注意 10天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)； ? 有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢查，如果 PCR仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療； ? 如果早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少 10天。 精品 輔助治療 ? 腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。 ? 近期研究證實(shí)，即使對(duì)于沒有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益； 精品 其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療 急性病毒性腦炎 單皰腦炎 1， 2 阿昔洛韋 水痘 帶狀皰疹病毒腦炎 阿昔洛韋 +皮質(zhì)激素 人類皰疹病毒 6型腦炎 甘昔洛韋、膦甲酸 精品 亞急性 /慢性腦炎 免疫缺陷患者 水痘 帶狀皰疹病毒 阿昔洛韋 巨細(xì)胞病毒腦炎 更昔洛韋 麻疹包涵體腦炎 利巴韋林 腸道病毒腦炎 普來(lái)可那立，免疫球蛋白 精品 癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療 ? 未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一過(guò)程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。 ? 如果患者癲癇不能通過(guò)小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥物治療 精品 標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括： ? 患者頭部高于足部 30176。 ； ? 保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻； ? 保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平； ? 滲透壓性利尿劑可以短時(shí)間降低顱內(nèi)壓； 精品 降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn) ? 運(yùn)動(dòng)受限的患者應(yīng)給與彈力襪； ? 對(duì)于沒有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。 褥瘡預(yù)防措施： ? 給與患者合適的床墊 ? 規(guī)律的翻身 精品 預(yù)后 預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素： ?年齡大于 60歲的患者 ?入院時(shí)昏迷，特別是評(píng)分小于 6分的患 者 ?就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過(guò) 長(zhǎng)，特別是超過(guò) 2天的患者 精品 三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，包括： 記憶力缺陷（ 69%）； 性格或行為改變（ 45%）； 言語(yǔ)障礙（ 41%）； 癲癇（ 25%） 精品 精品 懷疑腦炎 急性發(fā)熱伴有： 行為異?；蛞庾R(shí)水平下降 新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)體征 伴 /不伴腦膜炎 腰穿前是否需要 CT檢查？ Glasgow12或意識(shí)水平進(jìn)行性下降 或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征， 或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制 CT顯示：腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷 開始試驗(yàn)性治療： 抗病毒 +抗細(xì)菌 適時(shí)復(fù)查 CT及腰穿 行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查 Yes No No Yes ？ 如果患者意識(shí)清楚 伴有腦膜刺激征或紫癜、休克 考慮腦膜炎 并依據(jù)不列顛感染協(xié)會(huì)指南進(jìn)行下一步處置 精品 細(xì)菌性腦膜炎治療指南 —— 美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì) （ IDSA)制定 2022年 精品 懷疑細(xì)菌性腦膜炎 是否存在以下情況：免疫受損或受抑制； CNS疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識(shí)改變；局部神經(jīng)功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情況 血培養(yǎng)和腰穿 STAT 血培養(yǎng) STAT 地塞米松 +經(jīng)驗(yàn)抗菌治療 地塞米松 +經(jīng)驗(yàn)抗菌治療 頭部 CT檢查結(jié)果陰性 CSF結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎 腰穿 CSF革蘭染色陽(yáng)性 地塞米松 +經(jīng)驗(yàn)抗菌治療 地塞米松 +針對(duì)性抗菌治療 否 是 是 是 否 精品 ? 一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎，必須及時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)立即做腰穿，看 CSF檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。 ? 部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無(wú)法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得 CSF），下醫(yī)囑腰穿前先做頭部 CT檢查。那些先做 CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，這些病人，在做腰穿前或送去做 CT檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥