【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門(mén)在出臺(tái)相應(yīng)政策法規(guī)的同時(shí)，要加大宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)院資源配置，同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對(duì)拒不執(zhí)行者給以處罰。 醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預(yù)付制，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)院和物價(jià)部門(mén)的聯(lián)系，科學(xué)核算醫(yī)療費(fèi)用。 在醫(yī)院內(nèi)部，實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中，同樣，不能單純依靠某部門(mén)單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務(wù)科、社區(qū)合作部和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全員行動(dòng)起來(lái)，各司其責(zé)，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施。 41 醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)。 因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對(duì)每一病例進(jìn)行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評(píng)價(jià)。建立適合的臨床路徑。 42 （ 1）路徑制定 結(jié)合醫(yī)院類(lèi)別、城市收入狀況等客觀因素，對(duì)治療、檢驗(yàn)、用藥、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估，制定相對(duì)固定的路徑內(nèi)容。 （ 2）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑 所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本、必要、常規(guī)的醫(yī)囑。同時(shí)，設(shè)定套裝檢驗(yàn)單。將病種在規(guī)定時(shí)間所要做的檢驗(yàn)項(xiàng)目一并輸入電腦，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。 43 本著安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量可以用服務(wù)的功能性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、時(shí)間性、舒適性、文明性六個(gè)質(zhì)量特性來(lái)描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過(guò)對(duì)上述六個(gè)方面來(lái)進(jìn)行度量評(píng)價(jià)。 對(duì)臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，采用逐個(gè)病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較。進(jìn)行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用消耗和工作效率的綜合評(píng)價(jià)。 在此基礎(chǔ)上，進(jìn)入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評(píng)估，一方面通過(guò)單個(gè)病例的評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行評(píng)價(jià)；另一方面可進(jìn)行病種、病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療費(fèi)用消耗的病種質(zhì)量評(píng)價(jià)。 44 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)： 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)： 病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 45 建立內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制，根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)的好壞作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理系數(shù)，直接與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效和薪酬掛鉤，臨床路徑管理開(kāi)展較好的科室對(duì)科室主任給予重賞。 建立外部激勵(lì)約束機(jī)制，將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理納入衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院的評(píng)估體系之中，并將其作為質(zhì)量改進(jìn)的決策依據(jù)和經(jīng)費(fèi)核算的依據(jù)之一。 46 政策支持 從衛(wèi)生部 2022年 10月公布的 《 臨床路徑管理指導(dǎo)原則 》 以及將全國(guó) 50家醫(yī)院作為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院可以看出，我國(guó)政府對(duì)臨床路徑的推廣實(shí)施越來(lái)越重視，社會(huì)各界也越來(lái)越認(rèn)識(shí)到臨床路徑的價(jià)值和重要性。可將臨床路徑的實(shí)施與醫(yī)院評(píng)審結(jié)合起來(lái)，引起廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作的重視。 47 醫(yī)院管理 醫(yī)院自身可從加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量管理方面促進(jìn)臨床路徑實(shí)施。重視路程實(shí)施過(guò)程中變異的分析研究，根據(jù)自身實(shí)際調(diào)整路徑方案，不斷優(yōu)化流程，切實(shí)做到利用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。將臨床路徑實(shí)施與績(jī)效考核掛鉤，形成一種行之有效的激勵(lì)制度。還可通過(guò)借鑒美國(guó)等臨床路徑推廣得較好的國(guó)家的先進(jìn)管理方式，提高臨床路徑管理水平。一些路徑實(shí)施持續(xù)時(shí)間較短，針對(duì)這種情況可建立長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)路徑長(zhǎng)期實(shí)施。 48 一、二級(jí)醫(yī)院由于自身的醫(yī)療資源、醫(yī)療水平、管理水平等的限制，開(kāi)展臨床路徑有一定的困難，但還是可以對(duì)臨床路徑進(jìn)行初步的探索?？膳c三級(jí)醫(yī)院建立合作關(guān)系，由三級(jí)醫(yī)院對(duì)一、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行臨床路徑實(shí)施指導(dǎo)，一、二級(jí)醫(yī)院可派出醫(yī)務(wù)人員到三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，以此帶動(dòng)臨床路徑研究。 患者配合 目前很多患者對(duì)臨床路徑還不了解，因而不敢貿(mào)然進(jìn)入路徑。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)保配套制度向患者宣傳臨床路徑的好處，讓患者清晰的了解臨床路徑，正確認(rèn)識(shí)路徑能夠達(dá)到的效果以及進(jìn)入路徑的好處，提高患者的配合度。這需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行耐心講解，做好患者的思想工作。 50 112種疾病的臨床路徑 與 6個(gè)單病種控制的區(qū)別 二○○九年五月七日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知中要求：各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局開(kāi)展單病種質(zhì)量控制。文件中指出：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。并參照實(shí)行中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等 6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)。 2022 與2022 年腦梗死質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)執(zhí)行率%比較%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%0% 20% 40% 60% 80% 100%（t PA ）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估 8小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡咯雷治療（D VT）10. 戒煙11. 出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡咯雷12. 住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)均值202220222022北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì) 54 2022年六個(gè)單病種平均住院日 與 2022年比較結(jié)果 AMI HF K與H STK PN CABG2022年與2022年六個(gè)單病種平均住院日20222022AMI HF K與H STK PN CABG2022年與2022年六個(gè)單病種平均住院日202220222022北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì) 55 2022年六個(gè)單病種平均住院費(fèi)用 與 2022年比較結(jié)果 020220400006000080000100000AMI HF K與H STK PN CABG2022年與2022年六個(gè)單病種平均住院費(fèi)用