【文章內(nèi)容簡介】 216。 信誠人壽管理總監(jiān)進(jìn)行了辯駁： 主合同和附加合同承保范圍不同，相應(yīng)地所承擔(dān)的保險責(zé)任也不同。主合同條款中同意承擔(dān)責(zé)任的規(guī)定，僅僅是“信誠在國內(nèi)第一次援引國際慣例，對保險合同關(guān)系尚未成立（未出具保單）下的特殊情形作出了理賠嘗試”，因此雖然作出了對主合同100萬保金的賠付，但并未確認(rèn)投保人與公司的保險合同關(guān)系。 信誠附加長期意外傷害保險條款表述為“本公司對附加合同應(yīng)負(fù)的保險責(zé)任，自投保人繳付首期保險費(fèi)且本公司同意承保后開始，本公司應(yīng)簽發(fā)保險單作為承保的憑證。本附加合同自保險單生效日的二十四時起產(chǎn)生效力……”，認(rèn)為不賠付附加險200萬保金，是嚴(yán)格按照條款的規(guī)定來操作的。案例分析：被保險人故意致殘　保險公司不承擔(dān)責(zé)任案情：2001年12月25日，高某以妻子林某為被保險人向保險公司投保了１萬元終身保險及附加１萬元意外傷害醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險，繳納保險費(fèi)1295元。根據(jù)免責(zé)條款規(guī)定，被保險人故意自傷、自殘而支出的醫(yī)療費(fèi)，保險公司不承擔(dān)給付責(zé)任。 2002年10月26日，高某報案稱，被保險人林某在家中搞衛(wèi)生擦玻璃，不慎從５樓陽臺摔下，造成重傷。并以被保險人委托人的身份，向保險公司申請給付被保險人的住院醫(yī)療費(fèi)用14181元。 調(diào)查與審理： 保險公司經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)被保險人送往急救中心搶救時，當(dāng)時急救病歷上記載的事故發(fā)生原因是被保險人林某因與高某吵架，從５樓跳下。因此，保險公司以被保險人故意行為導(dǎo)致保險事故發(fā)生為由，作出了不予給付保險金的決定。 林某不服，訴至法院。法院判決：一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，高某與保險公司簽訂的保險合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，雙方應(yīng)按合同的約定享受權(quán)利和履行義務(wù)。 現(xiàn)投保人雖按合同的約定繳納了相應(yīng)的保險費(fèi)，但是被保險人因與高某發(fā)生爭吵，跳樓而導(dǎo)致其身體受到傷害，并因此住院而造成一定的經(jīng)濟(jì)損失，被保險人林某跳樓的行為是其主觀故意所致，根據(jù)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險特約條款及住院醫(yī)療保險條款的責(zé)任免除規(guī)定，保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。故駁回了林某的訴訟請求。 四、保險合同的訂立、變更、無效和終止（一）保險合同的訂立 雙方當(dāng)事人訂立合同必須通過兩個階段：p 要約 要約是希望和他人訂立合同的意思表示。一般以投保人提交填寫好的投保單為要約。投保單是格式化文件，保險人將空白投保單發(fā)放給投保人，是要約邀請。p 承諾 承諾是受要約人同意要約的意思表示。保險人簽章承保即為承諾。p 合同成立 保險合同雙方當(dāng)事人經(jīng)過要約與承諾，意見達(dá)成一致，保險合同即成立。保險合同生效為保險權(quán)利義務(wù)的開始，一般在投保人履行了交付保險費(fèi)的義務(wù)后的零時開始；航程保險的保險責(zé)任的開始時間一般自起運(yùn)港起運(yùn)開始。（二）保險合同的變更252。 定義 是指在合同的有效期內(nèi)，基于一定的法律事實(shí)而改變合同內(nèi)容的法律行為。 特點(diǎn)是：必須由投保人和保險人協(xié)商而定；表現(xiàn)是修改合同條款；結(jié)果是產(chǎn)生新的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。252。 保險合同內(nèi)容變更 財產(chǎn)保險：保險標(biāo)的種類變化、數(shù)量增減、存放地點(diǎn)、保險險別、保險責(zé)任保險期限、保險費(fèi)、保險金額等內(nèi)容變動；人身保險：被保險人職業(yè)、保險金額發(fā)生變動。252。 變更程序 投保人及時向保險人告知保險合同變更情況；保險人進(jìn)行審核，與當(dāng)事人取得一致意見；保險人簽發(fā)批單或附加條款。（三）保險合同的無效u 無效的含義與原因 保險合同的無效：是指當(dāng)事人所締結(jié)的保險合同因不符合法律規(guī)定的生效條件而不產(chǎn)生法律約束力。合同無效的主要原因：合同主體不合格－－是指保險人、投保人、被保險人、受益人或保險代理人等資格不符合法律的規(guī)定。當(dāng)事人意思表示真實(shí)形成在瑕疵－－如果當(dāng)事人中的任何一方以欺詐、脅迫或乘人之危的方式致使對方做出違背自己意愿的表示，構(gòu)成合同締約中的意思表示不真實(shí)。合同客體不合法－－如果投保人或被保險人對保險標(biāo)的沒有保險利益，則訂立的合同無效。合同內(nèi)容不合法－－如果投保人投保的風(fēng)險是非法的，如違反國家利益和社會公眾利益、直接違反法律規(guī)定的締約行為等，均導(dǎo)致合同無效。（四）保險合同的終止n 定義 是保險合同成立后因法定的或約定的事由發(fā)生，法律效力完全消滅的法律事實(shí)。n 原因 自然終止－－是指已生效的保險合同因發(fā)生法定或約定的事由導(dǎo)致合同的法律效力當(dāng)然地發(fā)生不復(fù)存在的情況。如：保險合同期限屆滿；合同生效后承保的風(fēng)險消失；保險標(biāo)的因非保險事故的發(fā)生而完全滅失。因履約導(dǎo)致終止－－是指在保險合同的有效期內(nèi)，約定的保險事故已經(jīng)發(fā)生，保險人按照合同履行了保險責(zé)任，保險合同即告結(jié)束。因解除導(dǎo)致終止－－保險合同的解除：在保險合同期限尚未屆滿前，合同一方當(dāng)事人依照法律或約定行使解除權(quán)，提前終止合同效力的法律行為。包括投保人、被保險人或受益人違背誠實(shí)信用原則；投保人、被保險人未按照約定履行合同義務(wù)等。案例分析1.案情：2001年11月30日，胡某通過保險業(yè)務(wù)員高某向保險公司投保意外傷害險2萬元，附加意外醫(yī)療險2萬元。在填投保單時，胡某將工作單位填寫為：***花崗石加工廠，職業(yè)為：石料運(yùn)輸。保險公司按標(biāo)準(zhǔn)體承保。 2002年6月7日，胡某在開采石料時被山上滑落的石塊砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。受益人向保險公司申請意外身故保險金2萬元。爭議焦點(diǎn)：投保人投保時未如實(shí)告知職業(yè)，保險公司是否可解除合同拒賠？事實(shí)與理由：保險公司在接到此投保申請時曾派員進(jìn)行調(diào)查，通過詢問，單位負(fù)責(zé)人稱包括胡某在內(nèi)的有六名工人投保意外傷害險，他們均為運(yùn)輸工，主要工作是將大石料通過初步加工運(yùn)往采石場外。而據(jù)當(dāng)?shù)嘏沙鏊C明及事故調(diào)查人的陳述，胡某在此承包石礦內(nèi)長期以打石為業(yè)。理賠處理：保險公司以投保人在投保時未如實(shí)告知其職業(yè)，導(dǎo)致保險公司以標(biāo)準(zhǔn)體承保，而采石為拒保職業(yè)為由解除保險合同，并不退保險費(fèi)。解析：根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險人可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)如實(shí)告知。包括年齡、職業(yè)、工作單位等基本情況。從事的職業(yè)不同，所面臨的危險性就不同，并由此影響保險人的承保決定。此案中，投保人未如實(shí)告知職業(yè)，屬于不實(shí)告知行為，因此發(fā)生事故，保險公司不負(fù)保險責(zé)任。案例分析 2.案情：關(guān)某于2000年6月以28000從某廠買來一輛舊東風(fēng)牌卡車跑運(yùn)輸。2000年11月15日，關(guān)某在駕車途中，由于電路故障，導(dǎo)致汽車起火被燒毀。由于該車于1999年年初向保險公司投保，于是關(guān)某到保險公司報案索賠。理賠處理：保險公司經(jīng)過調(diào)查，認(rèn)為該車投保人是某廠，保險人與關(guān)某沒有任何保險合同關(guān)系拒絕理賠。某廠出面向保險人交涉，保險公司認(rèn)為某廠將保險汽車轉(zhuǎn)賣他人，喪失可保利益，原保險合同依法失效。解析：《機(jī)動車輛保險條款》規(guī)定，在保險合同有效期內(nèi)，保險車輛轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓、贈送他人或變更用途，被保險人應(yīng)事先通知保險公司并申請辦理車輛轉(zhuǎn)賣的批改手續(xù)。某廠在轉(zhuǎn)賣汽車時，既未事先通知保險公司，也沒有申請批改被保險人稱謂，因而喪失了可保利益，原保險合同失效。第四章 保險原則 （Principle of Insurance）n 第一節(jié) 保險利益原則 (Principle of Insurable Interest)p 保險利益產(chǎn)生于投保人或被保險人與保險標(biāo)的物之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，并為法律所承認(rèn)的、可以投保的一種法定權(quán)利。p 保險利益的必要條件：? 必須是合法的利益，即必須是法律上承認(rèn)的利益。? 必須是確定的利益，是客觀存在的、可實(shí)現(xiàn)的利益，不是僅憑主觀推斷、臆想可能獲得的利益。? 必須是經(jīng)濟(jì)利益，可通過貨幣計量。案例分析u 案情：1998年3月，江某（女）以其兒子溫某為被保險人向保險公司投保終身壽險，身故受益人為“法定”。1998年6月溫某與張某結(jié)婚成家。2001年溫某因意外傷害死亡。按照保險合同約定，保險公司支付身故保險金10萬元。由于身故受益人約定為“法定”，婆媳對保險金的分割產(chǎn)生分歧，逐引起糾紛，二人上訴于法庭。u 爭議焦點(diǎn)：受益人約定為“法定”，應(yīng)如何給付保險金？“法定”是簽訂保險合同時的“法定”，還是發(fā)生保險事故時的“法定”？u 事實(shí)與理由：溫某之母認(rèn)為，本保單由她投保時，兒子溫某尚未結(jié)婚，投保書中“身故受益人”一欄的“法定”，其本意是以自己為受益人。溫某之妻張某認(rèn)為，受益人為“法定”，等于沒有指定受益人，保險金應(yīng)該按照被保險人的遺產(chǎn)處理，由法定繼承人繼承。u 法院判決：一審法院認(rèn)為，江某為兒子溫某投保時，張某與溫某尚未結(jié)婚，因此，保險金的法定受益人應(yīng)該是江某。張某無足夠證據(jù)證明后續(xù)保險費(fèi)由其繳納，故保險金應(yīng)按照投保時的約定，由江某獲得。 張某不服判決，逐上訴。二審法院認(rèn)為，投保人江某為被保險人溫某投保時，所填寫的“身故受益人”為“法定”，屬不確定受益人，不能作為指定受益人，故保險金應(yīng)屬于溫某的個人遺產(chǎn)，由原、被告按繼承法分割。一、最大誠信原則(Principle of the Utmost Good Faith)p 含義：保險當(dāng)事人在訂立、履行保險合同的過程中要誠實(shí)守信，不得隱瞞有關(guān)保險活動的任何重要事實(shí)，同時信守合同締結(jié)的認(rèn)定與承諾。p 內(nèi)容：告知（Disclosure）－合同當(dāng)事人一方在合同締結(jié)前和締結(jié)時以及合同有效期內(nèi)就重要事實(shí)向?qū)Ψ剿鞯目陬^或書面的陳述。包括投保人的告知和保險人的告知。保證（Warranty）－投保人或被保險人在保險期間對某種事項(xiàng)的作為或不作為、存在或不存在的允諾。使投保人或被保險人就某一思想對保險人所作的擔(dān)保。違反保證受害人有權(quán)要求賠償。棄權(quán)－合同一方以明示或默示的形式表示放棄其在保險合同中可以主張的權(quán)利。原因一是由于疏忽，二是基于擴(kuò)大業(yè)務(wù)。禁止反言－合同一方放棄在保險合同中可以主張的某種權(quán)利，便不得再向他方主張該種權(quán)利。棄權(quán)與禁止反言主要是約束保險人。例如： 某公司為職工投保團(tuán)體人身保險，在提交的被保險人名單上，已注明張三因肝癌病休兩個月，但因保險代理人未嚴(yán)格審查，辦理了承保手續(xù)，簽發(fā)了保單。半年后張三病故，保險人不得因被保險人不符合投保條件而拒付保險金。由于保險代理人的工作疏忽導(dǎo)致不符合投保條件的投保人投保，視作保險人的棄權(quán)。案例分析n 案情：2002年1月，宋某在某保險公司投保平安康泰保險附加意外傷害、住院醫(yī)療保險。填寫投保書時，在“有無飲酒習(xí)慣”檔告知“有”，但在“健康狀況”說明欄中未填寫任何說明。保險人以標(biāo)準(zhǔn)體承保。2002年8月，被保險人宋某因酒精中毒性腦病住院，提起住院醫(yī)療保險金理賠申請。n 爭議焦點(diǎn)：投保人告知有飲酒習(xí)慣但未詳細(xì)說明，保險人能否以告知不實(shí)為理由拒賠？n 事實(shí)調(diào)查：經(jīng)查，宋某有長期飲酒習(xí)慣，平均每日飲白酒約250ml。投保人屬于部分履行告知義務(wù)，但未按保單要求進(jìn)一步詳細(xì)說明，而未詳細(xì)說明的內(nèi)容影響保險人的承保，也是發(fā)生本次保險事故的主要原因。n 理賠結(jié)果：投保人已告知有飲酒習(xí)慣，雖然未詳細(xì)說明，但保險公司未作進(jìn)一步詢問，仍然以標(biāo)準(zhǔn)體承保，表明已接受該風(fēng)險。因此決定賠付住院醫(yī)療保險金。n 解析：誠實(shí)信用原則同時適用于投保人和保險人。投保人體現(xiàn)在如實(shí)告知和履行保證，保險人體現(xiàn)在棄權(quán)和禁止反言。此案中，保險人有權(quán)審核宋某飲酒習(xí)慣的詳細(xì)情況，進(jìn)一步調(diào)查其身體狀況，但保險人放棄了此項(xiàng)權(quán)利，自然構(gòu)成棄權(quán)和禁止反言。承保人不能因此而解除合同。u 解析：《保險法》第六十條規(guī)定：人身保險的受益人由被保險人或投保人指定，投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。亦即受益人只有指定而無法定。所以，“法定”及“法定受益人”均屬受益人指定不明確，應(yīng)推定為沒有指定受益人。 二審法院判決合乎《保險法》精神。 《保險法》第六十三條：沒有指定受益人的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)。第三節(jié) 近因原則（Principle of Proximate Cause）p 含義：近因是引起保險標(biāo)的的損失的直接、有效、起決定作用的因素。只有當(dāng)保險事故的發(fā)生與損失的形成具有直接因果關(guān)系時，才構(gòu)成保險人賠付的條件。p 特點(diǎn)：若造成保險標(biāo)的的受損的近因?qū)儆诒ｋU責(zé)任范圍，則保險人應(yīng)付賠付責(zé)任。若造成保險標(biāo)的的受損的近因?qū)儆谪?zé)任免除，則保險人不負(fù)賠付責(zé)任。第四節(jié) 損失補(bǔ)償原則 （Principle of Indemnity)216。 含義：當(dāng)保險事故發(fā)生時，被保險人從保險人所得到的賠償應(yīng)正好填補(bǔ)被保險人因保險事故所造成的保險金額范圍內(nèi)的損失。通過補(bǔ)償，使被保險人的保險標(biāo)的在經(jīng)濟(jì)上恢復(fù)到受損前的狀態(tài)，不允許被保險人因損失而獲得額外的利益。216。 目的：真正發(fā)揮保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能；避免將保險演變?yōu)橘€博行為；防止誘發(fā)道德風(fēng)險的發(fā)生。216。 實(shí)現(xiàn)方式：現(xiàn)金賠付、修理、更換和重置。216。 特征：以實(shí)際損失為限；以保險金額為限；以保險利益為限。在重復(fù)保險的條件下，采用分?jǐn)傇瓌t。第五節(jié) 派生原則一、代位追償 含義：因第三者對保險標(biāo)的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)取代被保險人的地位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。 實(shí)質(zhì)：保險人一方面替代加害人向被保險人賠償，另一方面取得替代被保險人地位向加害人索賠的權(quán)利。 目的：維護(hù)補(bǔ)償原則，防止被保險人因保險事故得到雙重賠償（既從保險人處得到賠償，又從第三者處得到賠償）；有利于被保險人迅速得到賠償；有利于維護(hù)保險人自身的合法權(quán)利。 條件：保險標(biāo)的的損失必須屬于保險責(zé)任范圍； 保險事故的發(fā)生必須由第三者承擔(dān)責(zé)任； 被保險人要求第三者賠償； 保險人必須事先向被保險人履行賠償責(zé)任； 保險人只能在賠償金額限度內(nèi)行使代位求償權(quán)； 只適用于財產(chǎn)保險