莆田市免疫規(guī)劃督導(dǎo)評估工作方案(編輯修改稿)
2025-08-29 22:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 以上□二、兒童情況.兒童姓名 .兒童性別 男 女 □.出生日期（公歷） 年 月 日 □□□□□□□□.兒童民族 漢族 藏族 回族 蒙族 壯族 其他 □.兒童出生地 縣級及以上醫(yī)院 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 衛(wèi)生院 家中□.兒童戶籍類型 本縣戶籍 本省外縣 外省戶籍 無戶口□若非本縣戶籍,在當(dāng)?shù)鼐幼r間 個月 個月 年 ≥年.兒童平常去哪兒接種疫苗？ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 入戶接種 其他 □. 從家到接種單位交通距離 . 公里（入戶接種填） □□. □公里. 前往接種單位交通方式（主要交通方式，單選） 公交 出租車 步行 自行車 自駕車 其他 □ 單程所需時間 分鐘 □□□ 分鐘. 獲得接種信息主要途徑 鄉(xiāng)村醫(yī)通知（電話、上門等） □（單選） 前次接種預(yù)約 主動自行前往 村醫(yī)入戶接種 其它 三、接種情況.是否有兒童預(yù)防接種證？ 有 有，但不在 現(xiàn)場 有，已丟失 無 .是否有兒童預(yù)防接種卡？ 有 無7 / 12.卡證是否符合？ 符合 不符合.是否有卡介苗疤痕？ 有 無 兒童不在現(xiàn)場疫苗種類 劑 次 疫苗品種 接種時間 （年月日） 未接種原因卡介苗 — 第劑 — 第劑 — 乙肝疫苗第劑 — 第劑 第劑 脊灰減毒活 疫苗第劑 第劑 第劑 第劑 無細(xì)胞百白破疫苗第劑 第劑 含麻疹成分疫苗 第劑 第劑 群流腦多糖疫苗 第劑 第劑 第劑 乙腦減毒活 疫苗第劑 第劑 甲肝減毒活疫苗第劑 注：、當(dāng)接種的疫苗與上表第列“ 疫苗種類”不同時，需在第列“疫苗品種”中填寫疫苗類型。填寫的疫苗代碼為：⑴麻疹疫苗；⑵麻風(fēng)疫苗；⑶麻腮疫苗；⑷麻腮風(fēng)疫苗；⑸流腦疫苗；⑹無細(xì)胞百白破型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗；⑺吸附無細(xì)胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗(五聯(lián)苗)；⑻疫苗；⑼甲肝滅活疫苗；⑽甲乙肝 聯(lián)合疫苗；⑾乙腦滅活疫苗；⑿、群腦膜炎球菌結(jié)合疫苗；⒀ 其它（在相應(yīng)劑次處注明）。、未接種時，需填寫“未接種原因”代碼。 ⑴不知道需要接種（或監(jiān)護(hù)人忘記接種疫苗）；⑵不知道需要接種第劑次；⑶不知道接種地點(diǎn)和時間；⑷監(jiān)護(hù)人不信任預(yù)防接種或擔(dān)心異常反應(yīng)；⑸因接種禁忌，接種單位不予接種； ⑹接種單位太遠(yuǎn)；⑺ 接種時間不合適（上班，無法 帶孩子去接種等）；⑻接種單位無疫苗；⑼接種單位未預(yù)約或通知；⑽沒有接種醫(yī)生；⑾父母太忙，家中無人帶孩子去接種；⑿孩子生??；⒀接種等待時間過長；⒁孩子外出；⒂孩子無戶口或戶口在外地，不給接種；⒃接種時 ，與上 劑次間隔天而未種，后續(xù)未補(bǔ)種；⒄接種單位搭配接種二類收費(fèi)疫苗，家長拒絕接種； ⒅其它調(diào)查員
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