莆田市免疫規(guī)劃督導(dǎo)評估工作方案-在線瀏覽
2024-09-12 22:09本頁面
【正文】 為誤導(dǎo)。人負責(zé)調(diào)查，人負責(zé)監(jiān)督審核。審核調(diào)查表發(fā)現(xiàn)漏項時，應(yīng)當(dāng)天查明原因并予以補充，必要時要補充調(diào)查?，F(xiàn)場調(diào)查要盡量安排在合適的時間，以保證入戶調(diào)查能夠找到適齡兒童。七、附表.適齡兒童免疫規(guī)劃疫苗接種情況入戶調(diào)查表.各?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團應(yīng)調(diào)查鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）數(shù).國家免疫規(guī)劃工作情況調(diào)查表.以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）為單位適齡兒童接種情況匯總表6 / 12附表適齡兒童免疫規(guī)劃疫苗接種情況入戶調(diào)查表（縣級自查、省 級抽查和國家級抽查復(fù)核使用）調(diào)查員在橫線上填寫或?qū)x項打勾。 ?。▍^(qū)、市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 編碼 □□ □□□□□□ □□ 村（居） 村（居）編碼（） 兒童編碼（） 編碼□ □□一、基本情況．調(diào)查地類型 城鎮(zhèn) 城鄉(xiāng)結(jié)合部 農(nóng)村 □. 地貌類型 山區(qū) 丘陵 平原 □. 被調(diào)查戶住址 隊社小區(qū)樓 號.兒童接種信息提供人與兒童關(guān)系: 母親 父親 外祖父母 家庭其他成員 其他人 （提供人聯(lián)系方式 ）□.兒童母親文化程度 初中及以下 高中和中專 大專及以上□.兒童父親文化程度 初中及以下 高中和中專 大專及以上□二、兒童情況.兒童姓名 .兒童性別 男 女 □.出生日期（公歷） 年 月 日 □□□□□□□□.兒童民族 漢族 藏族 回族 蒙族 壯族 其他 □.兒童出生地 縣級及以上醫(yī)院 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 衛(wèi)生院 家中□.兒童戶籍類型 本縣戶籍 本省外縣 外省戶籍 無戶口□若非本縣戶籍,在當(dāng)?shù)鼐幼r間 個月 個月 年 ≥年.兒童平常去哪兒接種疫苗？ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 入戶接種 其他 □. 從家到接種單位交通距離 . 公里（入戶接種填） □□. □公里. 前往接種單位交通方式（主要交通方式，單選） 公交 出租車 步行 自行車 自駕車 其他 □ 單程所需時間 分鐘 □□□ 分鐘. 獲得接種信息主要途徑 鄉(xiāng)村醫(yī)通知（電話、上門等） □（單選） 前次接種預(yù)約 主動自行前往 村醫(yī)入戶接種 其它 三、接種情況.是否有兒童預(yù)防接種證？ 有 有，但不在 現(xiàn)場 有，已丟失 無 .是否有兒童預(yù)防接種卡？ 有 無7 / 12.卡證是否符合？ 符合 不符合.是否有卡介苗疤痕？ 有 無 兒童不在現(xiàn)場疫苗種類 劑 次 疫苗品種 接種時間 （年月日） 未接種原因卡介苗 — 第劑 — 第劑 — 乙肝疫苗第劑 — 第劑 第劑 脊灰減毒活 疫苗第劑 第劑 第劑 第劑 無細胞百白破疫苗
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