【文章內(nèi)容簡介】 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導管損傷 靜脈空氣栓塞 18G或 16G中心靜脈穿刺針誤穿頸總動脈并不象 7F肺動脈導管鞘誤插入頸總動脈那樣嚴重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有經(jīng)驗者穿剌時誤穿頸總動脈的發(fā)生率約為4％～ 7％。頸內(nèi)靜脈置管引起的其它動脈損傷包括主動脈夾層和頸支損傷，椎動脈或頭臂動脈損傷。 有人建議應用超聲技術(shù)確定頸內(nèi)靜脈及其與頸總動脈的關系。僅用手指觸摸頸總動脈可能幫助不大，因為這可壓迫頸內(nèi)靜脈而使得穿剌插管更為困難 。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導管損傷 靜脈空氣栓塞 頸內(nèi)靜脈穿剌置管時氣胸的發(fā)生率較低，接近鎖骨的較低位穿刺時氣胸發(fā)生率約為 ％。從理論上說，環(huán)狀軟骨水平以上較高位穿刺時氣胸的發(fā)生率應該更低。后路進行頸內(nèi)靜脈穿刺時應注意穿刺針有誤傷氣管或扎破氣管導管套囊的可能。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導管損傷 靜脈空氣栓塞 頸動脈鞘深處有諸多神經(jīng)，這些神經(jīng)均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫。這些神經(jīng)包括喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)干、頸叢和膈神經(jīng)。一般來說，反復地進行頸內(nèi)靜脈穿刺插管都有可能損傷這些神經(jīng)。應再次強調(diào)的是，最好預防辦法是插管前使靜脈盡可能充盈?；颊邞幱谀苋淌艿念^最低位，并且穿刺插管時進行 Valsalva動作。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導管損傷 靜脈空氣栓塞 有報導低位入路行左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時可損傷胸導管。胸導管在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈匯合處注入左鎖骨下靜脈，因此左頸內(nèi)靜脈穿剌置管的低位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸而需要手術(shù)探查。高位入路 (前路 )行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿剌置管時可以避免胸導管損傷。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導管損傷 靜脈空氣栓塞 正如鎖骨下靜脈穿刺可能發(fā)生空氣栓塞一樣，頸內(nèi)靜脈穿刺置管亦有空氣栓塞的危險。另外，如果在患者站立位時頸內(nèi)靜脈導管連接處脫開，又沒有對病人進行持續(xù)監(jiān)測，則空氣就可迅速地進入該靜脈，并突然發(fā)生心臟失代償。頸外靜脈和肘前靜脈易于萎陷，在導管接口意外脫開后造成空氣栓塞的機會很小。因此，中心靜脈穿刺置管時，都應該用鎖定式連接裝置或 (和 )縫線固定。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 應用柔韌的 J導絲有利于經(jīng)頸外靜脈進行中心靜脈置管 ， 其成功率約為 90%。 而應用 J導絲以前 ，其成功率僅有 50%～ 70%。 應確認選用的頸外靜脈清晰可見 ， 一般采用交替捻轉(zhuǎn)與送入 J導絲的方法可使導絲通過靜脈瓣以及頸外靜脈與鎖骨下靜脈交匯處的銳角 ， 然后再將中心靜脈導管通過 J導絲導入上腔靜脈 。 如果 J導絲插入過深 (＞ 20cm)， 它就可能碰到右心房或右心室 ， 引起心律失常 。 如果遇到阻力后仍要硬往里送 ， 或進入了非中心性靜脈部位 ， 則J導絲有可能打折或打結(jié) 。 送導絲遇到阻力時 ， 導絲必須輕柔地退出和 (或 )旋轉(zhuǎn) ， 然后小心地再往前送導絲 。 如果退導絲有阻力 ， 則導絲可能已打折或打結(jié) 。 此時可經(jīng)導絲置入 8F的血管擴張器 ， 在輕柔地后退導絲的同時 ， 將血管擴張器小心地往里送 ，這有可能將導絲打結(jié)松開 。 如果該方法無效 ， 則需攝胸片或作熒光鏡檢查以確定問題所在 。 頸外靜脈表淺 ， 且易顯露 ， 其周圍僅為皮下脂肪所包繞 ， 與其它重要結(jié)構(gòu)的距離較遠 ， 為中心靜脈置管的一條安全途徑 。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 經(jīng)肘前靜脈 (即貴要靜脈 )入路可能是中心靜脈置管技術(shù)時創(chuàng)傷最小的方法 。 利用柔韌的J導絲 ， 其成功率為 90％ ；不用 J導絲 ， 導管往往會不能通過腋部 ， 其成功率僅為 50％ ～60％ 。 置管前插入 J導絲可在較細的肘前靜脈導入較粗的中心靜脈導管 。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 導管尖端可能戳穿中心靜脈或右心房，引起血胸或心包壓塞。新型的多孔導管較硬，越靠近尖端越細，其側(cè)孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液，并能傳遞靜脈波形，因此有時不易發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥。鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈導管一般不應置入20cm以上。從肘前靜脈置入的中心靜脈導管可能更危險，因為在上臂活動時，該導管尖端位置可移動 10cm以上。一般來說，導管尖端越軟越鈍，插入深度越淺，導管腔越少，則穿孔的可能性就越小。 導管尖端戳傷 多 孔 導 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預 防 措 施 導管相關性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 左側(cè)頸外靜脈置管 從左側(cè)頸外靜脈置入中心靜脈導管可以引起對側(cè) (右側(cè) )血胸。當該導管自左鎖骨下靜脈向右行時，尖端可能損傷上腔靜脈右后壁，并造成穿孔。應用 15cm長的導管時，這種可能性更大，因為該導管尖端不能向右心房方向打彎，而 20cm長的導管則可在該部位彎向右心房的方向。離體研究表明，導管尖端與血管壁的夾角 ≥40176。 時，則導管尖端穿孔的危險就會增加。如果胸片上出現(xiàn)這種情況，就應將導管定位或重新放置。 導管尖端戳傷 多 孔 導 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預 防 措 施 導管相關性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 死亡率高達 80%～ 95%。病人常在穿刺置管 1天后才開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn) ， 有時診斷很困難 。 一般來說 ，自導管近心腔易于回抽靜脈血 ， 并可顯示中心靜脈壓數(shù)據(jù)和中心靜脈波形 ，則表明該導管在靜脈內(nèi)；如果靜脈壓迅速上升和 (或 )回抽靜脈血困難 ， 則提示導管已經(jīng)漂移至靜脈腔外 。 治療方法是及時有效地引流，包括心包腔內(nèi)與胸腔內(nèi)的引流以及拔出導管，大多數(shù)病例并不需要手術(shù)探查。 導管尖端戳傷 多 孔 導 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預 防 措 施 導管相關性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 感染是中心靜脈導管另一嚴重的并發(fā)癥。嚴格的無菌操作下 ,中心靜脈導管可保持無感染，長期用于胃腸外營養(yǎng)，但是 2％～ 4％的危重病人置入的導管可在 2～ 4日后即成為感染病灶。皮膚微生物，通常是金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常見的導管感染病原體。當然，這些微生物可以來源于病人或進行穿剌置管操作的醫(yī)務人員。因此，靜脈穿刺置管過程中以及穿刺置管后都應嚴格無菌技術(shù)。 導管尖端戳傷 多 孔 導 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預 防 措 施 導管相關性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 大多數(shù)權(quán)威機構(gòu)建議 無菌穿刺技術(shù) 。 放置中心靜脈導管后 ，在穿刺部位使用碘呋軟膏 ， 并貼上無菌的不透水敷料 。 還建議每日都必須嚴格無菌操作換敷料 ，并且除非無其它部位可用于中心靜脈穿刺置管 ， 否則留置導管時間最多不超過 2～ 4日 。 在實際工作中往往留置導管時間較長 。重要措施是相對制動 ， 。 不潔凈的三通或靜脈輸入液體中的細菌可污染中心靜脈導管和肺動脈導管。為減少這種危險，盡量不要通過這兩條導管輸入含脂類的液體和血制品，亦應避免經(jīng)連接管注射藥物。每 24小時應該更換沖洗液和連接管。 導管尖端戳傷 多 孔 導 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預 防 措 施 導管相關性敗血癥 其它問題 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜