蘇州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局(編輯修改稿)
2025-08-28 13:53 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 編號(hào) : 本單位參保職工 ______，社保個(gè)人編號(hào) □□□□□□□□ 身份證號(hào) _____________________，是（非）蘇州市區(qū)戶籍，擬行計(jì)劃生育手術(shù)，請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)框中打 √ : 計(jì)劃生育手術(shù) : □ 放環(huán) □ 取環(huán) □ 流產(chǎn)術(shù) □ 引產(chǎn)術(shù) □ 皮埋術(shù) □ 絕育術(shù) □ 復(fù)通術(shù) 本次流引術(shù)前采取的是何種節(jié)育措施： □ 放環(huán) □ 皮埋術(shù) □絕育術(shù) □ 藥具 □ 其他 □ 無(wú)措施 特此證明。 ________單位 (公章 ) 年 月 日 ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 節(jié)育手術(shù)證明存根聯(lián)：編號(hào) : 職工姓名： ________，擬行計(jì)劃生育手術(shù)（ □ 放環(huán) □ 取環(huán) □流產(chǎn)術(shù) □ 引產(chǎn)術(shù) □ 皮埋術(shù) □ 絕育術(shù) □ 復(fù)通術(shù) ； 本次流引術(shù)前采取的是何種措施： □ 放環(huán) □ 皮埋術(shù) □ 絕育術(shù) □ 藥具 □ 其他 □ 無(wú)措施） 經(jīng)辦人： 年 月 日 生育保險(xiǎn)基金不予結(jié)付范圍 (1) 1. 違法生育的費(fèi)用 2. 在自然年度內(nèi) 第二次及以上 終止妊娠的費(fèi)用（采取長(zhǎng)效避孕措施除外） 3. 妊娠、分娩、產(chǎn)假期間 因疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 4. 因 自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、醫(yī)療事故、交通事故 等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用 生育保險(xiǎn)基金不予結(jié)付范圍 (2) 常規(guī)處理 以外的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用 生育及計(jì)劃生育手術(shù)造成的醫(yī)療事故 所發(fā)生的費(fèi)用 國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 蘇州市生育保險(xiǎn)單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（ 1） 病 種 項(xiàng) 目 內(nèi) 涵 單位 三類 二類 一類 宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù) 含常規(guī)藥品費(fèi)及普通節(jié)育器費(fèi) 次 100 100 100 宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù) 含常規(guī)藥品費(fèi)。 次 80 80 80 避孕藥皮下埋植術(shù) 含麻醉及常規(guī)藥品費(fèi) 次 100 100 100 避孕藥皮下埋植取出術(shù) 含麻醉及常規(guī)藥品費(fèi) 次 100 100 100 藥物性流產(chǎn)術(shù) 含藥流全過(guò)程的體檢、藥品費(fèi)、留觀、耗材及清宮費(fèi)用 次 300 300 300 人工流產(chǎn) 含宮頸擴(kuò)張及常規(guī)檢查、藥品費(fèi) .無(wú)痛人流所涉及的麻醉操作、麻醉監(jiān)護(hù)、麻醉藥品及麻醉材料等費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予結(jié)付 次 300 300 300 中期門診引產(chǎn) 含水囊引產(chǎn)和催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)及觀察宮縮、產(chǎn)程常規(guī)藥品費(fèi)與醫(yī)療費(fèi) 次 600 500 400 蘇州市生育保險(xiǎn)單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（ 2） 病 種 項(xiàng) 目 內(nèi) 涵 單位 三類 二類 一類 順產(chǎn)接生 包括正常順產(chǎn)、頭（臀）位順產(chǎn)。含產(chǎn)程觀察、陰道或肛門檢查，胎心監(jiān)測(cè)及臍帶處理，會(huì)陰裂傷修補(bǔ)及側(cè)切及住院醫(yī)療費(fèi)用。 次 2300 2022 1600 難產(chǎn)接生 包括臀位助產(chǎn)、臀位牽引、胎頭吸引、胎頭旋轉(zhuǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。含產(chǎn)程觀察、陰道或肛門檢查，胎心監(jiān)測(cè)及臍帶處理，會(huì)
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