【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 十二、工作流程圖轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置患者或家屬持報(bào)賬所需資料 有關(guān)工作人員當(dāng)面初審：是否符合報(bào)賬要求；所帶資料是否齊全、 風(fēng)險(xiǎn) ★★★★★ 資料齊全、符合報(bào)賬要求的，收下資料并開出回執(zhí)單 資料不者齊，當(dāng)面一次性告之所缺部分 不能報(bào)銷者，當(dāng)面說明理由，并退回所有資料 所缺資料補(bǔ)齊后告知 風(fēng)險(xiǎn) ★★★★★按醫(yī)保相關(guān)政策入網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行審核、結(jié)算并制作基金撥付單稽核股長(zhǎng)復(fù)審主任審核簽字風(fēng)險(xiǎn) ★★★★★送財(cái)務(wù)股進(jìn)行撥付業(yè)務(wù)檔案整理歸檔零售藥店協(xié)議認(rèn)定制度一、責(zé)任單位基金征繳和稽核股、財(cái)務(wù)股、醫(yī)保審核股。二、責(zé)任人股長(zhǎng)負(fù)責(zé)制下，分管崗位工作人員具體負(fù)責(zé)。三、權(quán)力行使依據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于印發(fā)（實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店管理指導(dǎo)意見）的通知〉的通知》（岳市勞社〔2009〕77號(hào)）；《關(guān)于印發(fā)〈岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》（岳市醫(yī)險(xiǎn)〔2009〕49號(hào)）；《關(guān)于加強(qiáng)協(xié)議零售藥店準(zhǔn)入管理的補(bǔ)充規(guī)定》（岳市醫(yī)險(xiǎn)〔2009〕89號(hào)）。四、受理（適用）范圍有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；并經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門、工商行政部門年檢合格的非個(gè)體零售藥店。五、申報(bào)條件能遵守國(guó)家有關(guān)藥品管理和經(jīng)營(yíng)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)行政部門規(guī)定的藥品價(jià)格政策，近兩年在工商、藥監(jiān)、物價(jià)部門檢查中沒有違法亂紀(jì)紀(jì)錄；具有一定經(jīng)營(yíng)規(guī)模，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積不少于40平方米，周圍環(huán)境整潔，無污染物，營(yíng)業(yè)、辦公、生活等區(qū)域分開，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所寬敞、整潔，營(yíng)業(yè)用貨架、柜臺(tái)齊備，銷售柜組標(biāo)志醒目；能保證基本醫(yī)療用藥供應(yīng)，提供24小時(shí)晝夜服務(wù)，所缺藥品能在24小時(shí)內(nèi)配齊；具有與所經(jīng)營(yíng)藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的人員，并保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗；其他上崗營(yíng)業(yè)人員必須有經(jīng)地級(jí)以上藥監(jiān)部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證；單位所有正式職工參加了所有的社會(huì)保險(xiǎn)；合同制工人都簽訂了有勞動(dòng)行政部門鑒證的勞動(dòng)用工合同，并為其繳納了所有社會(huì)保險(xiǎn)金；承諾不經(jīng)營(yíng)藥品以外的日常生活用品、化妝品、食品；承諾能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必須的應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)等），具有熟悉的操作人員和相應(yīng)的操作場(chǎng)所；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)沒有違法、違規(guī)廣告，沒有設(shè)置坐堂醫(yī)師，沒有采取有獎(jiǎng)銷售、附贈(zèng)藥品或禮品方式銷售藥品；購進(jìn)藥品執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，有合法票據(jù)，并建立產(chǎn)品進(jìn)貨臺(tái)帳；銷售藥品建立有銷售臺(tái)帳。進(jìn)貨臺(tái)帳與銷售臺(tái)帳保存期限不得少于2年；未購進(jìn)、銷售假劣、過期、失效藥品；1營(yíng)業(yè)員熟悉所售藥品的性能、規(guī)格及用途，能正確介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌及注意事項(xiàng)，防止差錯(cuò)事故發(fā)生；1營(yíng)業(yè)場(chǎng)所有明示服務(wù)公約，公布監(jiān)督電話和設(shè)置顧客意見簿。六、申報(bào)材料零售藥店申請(qǐng)醫(yī)保協(xié)議管理的報(bào)告；《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》正、副本復(fù)印件；零售藥店法人代表的身份證復(fù)印件；零售藥店人員分類名冊(cè)；藥士以上人員技術(shù)職稱證明材料，其他上崗營(yíng)業(yè)人員的培訓(xùn)合格證或上崗證、健康體檢證；零售藥店人員參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料。七、辦理程序和時(shí)限在每年規(guī)定的受理審批期間，醫(yī)保中心接受零售藥店協(xié)議管理申請(qǐng)，受理崗位在1個(gè)工作日內(nèi)對(duì)零售藥店的申報(bào)資料進(jìn)行審核，分下列情況做出處理：①申請(qǐng)資料齊全，并且符合法定形式，予以受理；②申請(qǐng)資料不齊全或者不符合法定形式的，當(dāng)場(chǎng)退回申請(qǐng)人，并允許補(bǔ)充資料后重新申請(qǐng)；③申請(qǐng)的藥店不符合辦理?xiàng)l件的，退回資料并說明不予受理理由；分管負(fù)責(zé)人在確認(rèn)申請(qǐng)資料符合規(guī)定后，在10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)門店情況進(jìn)行實(shí)地考察，簽具初審意見，并將相關(guān)資料轉(zhuǎn)給基金征繳股，核定藥店員工參加社會(huì)保險(xiǎn)情況，并督促其參加社會(huì)保險(xiǎn)。將相關(guān)紙質(zhì)資料報(bào)主任同意，分管局長(zhǎng)、局長(zhǎng)審批；基金征繳與稽核股在2個(gè)工作日內(nèi)通知申請(qǐng)人簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，與市醫(yī)保處信息科聯(lián)系并辦理開通醫(yī)保個(gè)人帳戶刷卡業(yè)務(wù)的手續(xù)。八、監(jiān)督檢查基金征繳與稽核股應(yīng)建立協(xié)議零售藥店準(zhǔn)入臺(tái)帳，并將準(zhǔn)入審批資料進(jìn)行存檔；分管主任、主任應(yīng)對(duì)審批資料進(jìn)行嚴(yán)格審查。九、責(zé)任追究按照《關(guān)于印發(fā)〈岳陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局機(jī)關(guān)工作人員有錯(cuò)與無為責(zé)任追究實(shí)施細(xì)則〉的通知》（岳市勞社〔2009〕47號(hào)）執(zhí)行。十、崗位風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)不熟練，對(duì)申請(qǐng)材料是否齊全、是否符合法定形式?jīng)]有進(jìn)行認(rèn)真審查。（★★★）未當(dāng)場(chǎng)一次性告知申請(qǐng)人要補(bǔ)充的全部資料。（★★★）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察，審批單位應(yīng)當(dāng)指派2名以上人員參加。（★★★）未認(rèn)真核實(shí)申請(qǐng)單位工作人員參保情況。（★★★）對(duì)于是否符合協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)審核把關(guān)不嚴(yán)。（★★★）十一、風(fēng)險(xiǎn)防范措施嚴(yán)格按照《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》辦理審批準(zhǔn)入。加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平，落實(shí)崗位責(zé)任制。建立監(jiān)督崗位，做到一事多崗多審。十二、工作流程圖再審資料的有效性，確定是否簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議復(fù)審資料的有效性，提出意見審核資料是否真實(shí)有效，是否完整齊全向醫(yī)保中心征繳稽核股提交相關(guān)申請(qǐng)資料有關(guān)工作人員初審申請(qǐng)協(xié)議管理報(bào)告、單位情況表、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、職工花名冊(cè)及參保證明等零售藥店向醫(yī)保中心提出協(xié)議管理申請(qǐng)資料是否合格補(bǔ)齊相關(guān)資料分管副主任提出意見是兩名或以上工作人員上門考察分管主任審定基金征繳與稽核股核實(shí)藥店人員參保情況分管局長(zhǎng)局長(zhǎng)審批簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議市基礎(chǔ)信息科按審批權(quán)限開通醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)基金征繳與稽核股對(duì)協(xié)議管理藥店的藥品及診療項(xiàng)目進(jìn)行匹配審核財(cái)務(wù)股按照服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，按月對(duì)刷卡費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算否風(fēng)險(xiǎn)① ★★★風(fēng)險(xiǎn)② ★★★風(fēng)險(xiǎn)③ ★★★風(fēng)險(xiǎn)④ ★★★風(fēng)險(xiǎn)⑤ ★★★零售藥店開展刷卡業(yè)務(wù)醫(yī)保參保人員意外傷害認(rèn)定制度一、責(zé)任單位區(qū)醫(yī)療中心審核股二、責(zé)任人股長(zhǎng)負(fù)責(zé)制下，分管崗位工作人員具體負(fù)責(zé)。三、權(quán)利行使依據(jù)《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)施辦法》（岳政發(fā)〔2010〕35號(hào)）?！蛾P(guān)于將意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入大病互助費(fèi)支付的通知》（岳市勞社〔2008〕29號(hào)）；《岳陽市本級(jí)城鎮(zhèn)職工意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（岳市醫(yī)險(xiǎn)〔2008〕29號(hào)）四、受理（適用）范圍全區(qū)參保城鎮(zhèn)職工和居民五、申報(bào)條件凡因年邁行動(dòng)不便、因?。ㄈ绺哐獕?、低血壓、骨質(zhì)疏松、腦血管意外后遺癥等）和確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任的意外傷害，住院醫(yī)療費(fèi)用（不含門診費(fèi)用）屬可支付范圍。因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、交通醫(yī)療事故等原因造成意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬支付范圍。六、申報(bào)材料《岳陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院審批表》。門診病歷、輔助檢查結(jié)果。入院記錄。其它有關(guān)證明材料（如120出車記錄，公安現(xiàn)場(chǎng)處置記錄等）。七、辦理程序和時(shí)限符合意外傷害政策在住院3個(gè)工作日內(nèi)由傷者或家屬填寫情況自敘,單位蓋章證明。醫(yī)院醫(yī)?？坪藢?shí)病情作出認(rèn)定。醫(yī)保中心審核股根據(jù)上述資料復(fù)審。八、監(jiān)督檢查每月根據(jù)醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)對(duì)意外傷害住院病歷進(jìn)行抽查，進(jìn)一步核實(shí)情況。對(duì)受傷情況有可疑的，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核。九、責(zé)任追究按照《關(guān)于將意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入大病互助費(fèi)支付的通知》（岳市勞社[2008]29號(hào)）和《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》的有關(guān)條款執(zhí)行。十、崗位風(fēng)險(xiǎn)參保人故意將不屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的傷害提交申請(qǐng)。（★★★★）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按實(shí)提供有關(guān)醫(yī)療文書。（★★★★）醫(yī)保經(jīng)辦部門違規(guī)準(zhǔn)入。（★★★★）意外傷害認(rèn)定初審把關(guān)不嚴(yán)，資料申報(bào)不齊未及時(shí)糾正，造成工作出現(xiàn)失誤。（★★★★）十一、風(fēng)險(xiǎn)防范措施加強(qiáng)對(duì)申請(qǐng)資料的審核把關(guān)。認(rèn)真復(fù)核意外傷害認(rèn)定的相關(guān)資料，如對(duì)醫(yī)院意外傷害住院病歷進(jìn)行核查等，保證申請(qǐng)資料齊全、傷情清楚?，F(xiàn)場(chǎng)審核。對(duì)受傷情況有可疑的，要安排兩人以上到現(xiàn)場(chǎng)審核，調(diào)閱相關(guān)病歷資料，查詢受傷經(jīng)過情況，詢問患者受傷情況，及時(shí)排查疑點(diǎn)。對(duì)提供治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳，防止有關(guān)醫(yī)療文書造假。十二、工作流程圖傷者（本人、家屬、單位）提出意外傷害醫(yī)保支付申請(qǐng) 風(fēng)險(xiǎn)① ★★★★接診醫(yī)院出具有關(guān)醫(yī)療文書上，填寫《審批表》中受傷原因及傷情病歷，醫(yī)?？粕w章。異地受傷就診時(shí)按要求復(fù)印有關(guān)醫(yī)療文書上，醫(yī)院醫(yī)保科或者病案科蓋章并注明“復(fù)印有效”。風(fēng)險(xiǎn)② ★★★★持《審批表》及有關(guān)醫(yī)療文書