【文章內(nèi)容簡介】 十二、工作流程圖轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置患者或家屬持報賬所需資料 有關(guān)工作人員當(dāng)面初審：是否符合報賬要求；所帶資料是否齊全、 風(fēng)險 ★★★★★ 資料齊全、符合報賬要求的，收下資料并開出回執(zhí)單 資料不者齊，當(dāng)面一次性告之所缺部分 不能報銷者，當(dāng)面說明理由，并退回所有資料 所缺資料補(bǔ)齊后告知 風(fēng)險 ★★★★★按醫(yī)保相關(guān)政策入網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行審核、結(jié)算并制作基金撥付單稽核股長復(fù)審主任審核簽字風(fēng)險 ★★★★★送財務(wù)股進(jìn)行撥付業(yè)務(wù)檔案整理歸檔零售藥店協(xié)議認(rèn)定制度一、責(zé)任單位基金征繳和稽核股、財務(wù)股、醫(yī)保審核股。二、責(zé)任人股長負(fù)責(zé)制下，分管崗位工作人員具體負(fù)責(zé)。三、權(quán)力行使依據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于印發(fā)（實行醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店管理指導(dǎo)意見）的通知〉的通知》（岳市勞社〔2009〕77號）；《關(guān)于印發(fā)〈岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》（岳市醫(yī)險〔2009〕49號）；《關(guān)于加強(qiáng)協(xié)議零售藥店準(zhǔn)入管理的補(bǔ)充規(guī)定》（岳市醫(yī)險〔2009〕89號）。四、受理（適用）范圍有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》；并經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門、工商行政部門年檢合格的非個體零售藥店。五、申報條件能遵守國家有關(guān)藥品管理和經(jīng)營的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行物價行政部門規(guī)定的藥品價格政策，近兩年在工商、藥監(jiān)、物價部門檢查中沒有違法亂紀(jì)紀(jì)錄；具有一定經(jīng)營規(guī)模，營業(yè)場所面積不少于40平方米，周圍環(huán)境整潔，無污染物，營業(yè)、辦公、生活等區(qū)域分開，營業(yè)場所寬敞、整潔，營業(yè)用貨架、柜臺齊備，銷售柜組標(biāo)志醒目；能保證基本醫(yī)療用藥供應(yīng)，提供24小時晝夜服務(wù)，所缺藥品能在24小時內(nèi)配齊；具有與所經(jīng)營藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的人員，并保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗；其他上崗營業(yè)人員必須有經(jīng)地級以上藥監(jiān)部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證；單位所有正式職工參加了所有的社會保險；合同制工人都簽訂了有勞動行政部門鑒證的勞動用工合同，并為其繳納了所有社會保險金；承諾不經(jīng)營藥品以外的日常生活用品、化妝品、食品；承諾能按照基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求配置必須的應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)等），具有熟悉的操作人員和相應(yīng)的操作場所；營業(yè)場所內(nèi)沒有違法、違規(guī)廣告，沒有設(shè)置坐堂醫(yī)師，沒有采取有獎銷售、附贈藥品或禮品方式銷售藥品；購進(jìn)藥品執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗收制度，有合法票據(jù)，并建立產(chǎn)品進(jìn)貨臺帳；銷售藥品建立有銷售臺帳。進(jìn)貨臺帳與銷售臺帳保存期限不得少于2年；未購進(jìn)、銷售假劣、過期、失效藥品；1營業(yè)員熟悉所售藥品的性能、規(guī)格及用途，能正確介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌及注意事項，防止差錯事故發(fā)生；1營業(yè)場所有明示服務(wù)公約，公布監(jiān)督電話和設(shè)置顧客意見簿。六、申報材料零售藥店申請醫(yī)保協(xié)議管理的報告；《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》正、副本復(fù)印件；零售藥店法人代表的身份證復(fù)印件；零售藥店人員分類名冊；藥士以上人員技術(shù)職稱證明材料，其他上崗營業(yè)人員的培訓(xùn)合格證或上崗證、健康體檢證；零售藥店人員參加社會保險的證明材料。七、辦理程序和時限在每年規(guī)定的受理審批期間，醫(yī)保中心接受零售藥店協(xié)議管理申請，受理崗位在1個工作日內(nèi)對零售藥店的申報資料進(jìn)行審核，分下列情況做出處理：①申請資料齊全，并且符合法定形式，予以受理；②申請資料不齊全或者不符合法定形式的，當(dāng)場退回申請人，并允許補(bǔ)充資料后重新申請；③申請的藥店不符合辦理條件的，退回資料并說明不予受理理由；分管負(fù)責(zé)人在確認(rèn)申請資料符合規(guī)定后，在10個工作日內(nèi)對門店情況進(jìn)行實地考察，簽具初審意見，并將相關(guān)資料轉(zhuǎn)給基金征繳股，核定藥店員工參加社會保險情況，并督促其參加社會保險。將相關(guān)紙質(zhì)資料報主任同意，分管局長、局長審批；基金征繳與稽核股在2個工作日內(nèi)通知申請人簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，與市醫(yī)保處信息科聯(lián)系并辦理開通醫(yī)保個人帳戶刷卡業(yè)務(wù)的手續(xù)。八、監(jiān)督檢查基金征繳與稽核股應(yīng)建立協(xié)議零售藥店準(zhǔn)入臺帳，并將準(zhǔn)入審批資料進(jìn)行存檔；分管主任、主任應(yīng)對審批資料進(jìn)行嚴(yán)格審查。九、責(zé)任追究按照《關(guān)于印發(fā)〈岳陽市勞動和社會保障局機(jī)關(guān)工作人員有錯與無為責(zé)任追究實施細(xì)則〉的通知》（岳市勞社〔2009〕47號）執(zhí)行。十、崗位風(fēng)險業(yè)務(wù)不熟練，對申請材料是否齊全、是否符合法定形式?jīng)]有進(jìn)行認(rèn)真審查。（★★★）未當(dāng)場一次性告知申請人要補(bǔ)充的全部資料。（★★★）進(jìn)行現(xiàn)場考察，審批單位應(yīng)當(dāng)指派2名以上人員參加。（★★★）未認(rèn)真核實申請單位工作人員參保情況。（★★★）對于是否符合協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)審核把關(guān)不嚴(yán)。（★★★）十一、風(fēng)險防范措施嚴(yán)格按照《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》辦理審批準(zhǔn)入。加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平，落實崗位責(zé)任制。建立監(jiān)督崗位，做到一事多崗多審。十二、工作流程圖再審資料的有效性，確定是否簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議復(fù)審資料的有效性，提出意見審核資料是否真實有效，是否完整齊全向醫(yī)保中心征繳稽核股提交相關(guān)申請資料有關(guān)工作人員初審申請協(xié)議管理報告、單位情況表、藥品經(jīng)營許可證、工商營業(yè)執(zhí)照、職工花名冊及參保證明等零售藥店向醫(yī)保中心提出協(xié)議管理申請資料是否合格補(bǔ)齊相關(guān)資料分管副主任提出意見是兩名或以上工作人員上門考察分管主任審定基金征繳與稽核股核實藥店人員參保情況分管局長局長審批簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議市基礎(chǔ)信息科按審批權(quán)限開通醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)基金征繳與稽核股對協(xié)議管理藥店的藥品及診療項目進(jìn)行匹配審核財務(wù)股按照服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，按月對刷卡費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算否風(fēng)險① ★★★風(fēng)險② ★★★風(fēng)險③ ★★★風(fēng)險④ ★★★風(fēng)險⑤ ★★★零售藥店開展刷卡業(yè)務(wù)醫(yī)保參保人員意外傷害認(rèn)定制度一、責(zé)任單位區(qū)醫(yī)療中心審核股二、責(zé)任人股長負(fù)責(zé)制下，分管崗位工作人員具體負(fù)責(zé)。三、權(quán)利行使依據(jù)《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險實施辦法》（岳政發(fā)〔2010〕35號）?！蛾P(guān)于將意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入大病互助費(fèi)支付的通知》（岳市勞社〔2008〕29號）；《岳陽市本級城鎮(zhèn)職工意外傷害醫(yī)療保險實施細(xì)則》（岳市醫(yī)險〔2008〕29號）四、受理（適用）范圍全區(qū)參保城鎮(zhèn)職工和居民五、申報條件凡因年邁行動不便、因?。ㄈ绺哐獕?、低血壓、骨質(zhì)疏松、腦血管意外后遺癥等）和確實不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任的意外傷害，住院醫(yī)療費(fèi)用（不含門診費(fèi)用）屬可支付范圍。因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、交通醫(yī)療事故等原因造成意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬支付范圍。六、申報材料《岳陽市基本醫(yī)療保險意外傷害住院審批表》。門診病歷、輔助檢查結(jié)果。入院記錄。其它有關(guān)證明材料（如120出車記錄，公安現(xiàn)場處置記錄等）。七、辦理程序和時限符合意外傷害政策在住院3個工作日內(nèi)由傷者或家屬填寫情況自敘,單位蓋章證明。醫(yī)院醫(yī)?？坪藢嵅∏樽鞒稣J(rèn)定。醫(yī)保中心審核股根據(jù)上述資料復(fù)審。八、監(jiān)督檢查每月根據(jù)醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)對意外傷害住院病歷進(jìn)行抽查，進(jìn)一步核實情況。對受傷情況有可疑的，進(jìn)行現(xiàn)場審核。九、責(zé)任追究按照《關(guān)于將意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入大病互助費(fèi)支付的通知》（岳市勞社[2008]29號）和《勞動保障監(jiān)察條例》的有關(guān)條款執(zhí)行。十、崗位風(fēng)險參保人故意將不屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的傷害提交申請。（★★★★）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按實提供有關(guān)醫(yī)療文書。（★★★★）醫(yī)保經(jīng)辦部門違規(guī)準(zhǔn)入。（★★★★）意外傷害認(rèn)定初審把關(guān)不嚴(yán)，資料申報不齊未及時糾正，造成工作出現(xiàn)失誤。（★★★★）十一、風(fēng)險防范措施加強(qiáng)對申請資料的審核把關(guān)。認(rèn)真復(fù)核意外傷害認(rèn)定的相關(guān)資料，如對醫(yī)院意外傷害住院病歷進(jìn)行核查等，保證申請資料齊全、傷情清楚。現(xiàn)場審核。對受傷情況有可疑的，要安排兩人以上到現(xiàn)場審核，調(diào)閱相關(guān)病歷資料，查詢受傷經(jīng)過情況，詢問患者受傷情況，及時排查疑點。對提供治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳，防止有關(guān)醫(yī)療文書造假。十二、工作流程圖傷者（本人、家屬、單位）提出意外傷害醫(yī)保支付申請 風(fēng)險① ★★★★接診醫(yī)院出具有關(guān)醫(yī)療文書上，填寫《審批表》中受傷原因及傷情病歷，醫(yī)保科蓋章。異地受傷就診時按要求復(fù)印有關(guān)醫(yī)療文書上，醫(yī)院醫(yī)?？苹蛘卟“缚粕w章并注明“復(fù)印有效”。風(fēng)險② ★★★★持《審批表》及有關(guān)醫(yī)療文書