【文章內容簡介】 規(guī)檢查。 【注】“套餐式”檢驗：醫(yī)師為患者開具與初步診斷和臨床治療無關的檢查項目，作為入院患者的必查項目。醫(yī)師應當根據臨床診療指南，在患者入院時合理選擇檢查項目，開具有針對性的與診斷和治療疾病相關的檢查項目。 (一)乙方應建立特殊檢查項目(如彩超、CT、MRI等)內部申請審核制度，有關資料存檔備查；病歷中記載使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單等； (二)乙方應遵循先做一般檢查項目，后做大型檢查項目的原則，按照衛(wèi)生部“三級醫(yī)院等級評審標準”的有關要求并保證特殊檢查項目結果達到國家規(guī)定的陽性率。主要特殊檢查項目診斷陽性率：三級醫(yī)院的大型x線設備檢查陽性率≥60％，CT檢查陽性率≥70％；二級醫(yī)院大型x線設備檢查陽性率皇50%，CT檢查陽性率≥60%，一級醫(yī)院大型x線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥50％。檢查檢驗費用占總醫(yī)療費用的比例不超過40%達不到標準的納入決算管理； (三)乙方應結合本機構的醫(yī)療資源開展臨床診療；參保人員在住院期間，確因技術設備等條件限制不能做的檢查、檢驗項目，乙方應為其開具外院指定項目檢查建議書，乙方比照本醫(yī)療機構同級標準予以報銷，必須納入當次住院費用一并結算；乙方無收費標準的檢查治療項目不得在院外進行檢查和治療。 第三十八條【理療占比】 乙方應在甲方確定的病種范圍內，嚴格遵循因病施治原則，參保患者平均住院費用中物理治療與康復、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類費用占住院總費用比率，對于定點綜合醫(yī)院不超過15％：對于定點中醫(yī)(民族醫(yī))?？漆t(yī)院不超過25％。 第三十九條【醫(yī)用材料】 乙方購入的耗材，需保存真實完整的耗材購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證記入會計記賬憑證；應嚴格遵循診療規(guī)范和國家食品藥品監(jiān)督管理局關于醫(yī)療器械分類規(guī)則規(guī)定，建立植入類醫(yī)療器械使用內部申請審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄。 (一)植入體內的醫(yī)用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，并附上材料的條型碼或標簽； (二)貴重材料分為植入體內的貴重材料和手術治療中使用的貴重材料(如造影使用的導絲、導管、球囊、吻合器、閉合器等)； (三)購銷貴重醫(yī)用材料原始憑證與財務憑證、病歷記錄與病歷中粘貼的條形碼信息(名稱、規(guī)格、型號、條形碼、產地)相符。第四章 醫(yī)療費用結算 第四十條【支付標準】 乙方應當按照自治區(qū)醫(yī)療服務項目和價格收費標準及其說明等規(guī)定進行收費。未經衛(wèi)生計生部門和價格主管部門批準的項目不得收費。 一 (一)乙方經衛(wèi)生計生和價格主管部門批準的新收費項目，應當憑批準文件和有關材料向甲方申請，未經同意的，其費用甲方不予支付； (二)雙方對某些項目經協商談判確定醫(yī)保支付標準的，按醫(yī)保支付標準執(zhí)行。 第四十一條【預算管理】 甲方按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行醫(yī)療費指標管理。乙方嚴格執(zhí)行甲方下達的基本醫(yī)療保險基金(職工、居民和離休人員醫(yī)?；穑渲校郝毠めt(yī)?；鸷毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療補助基金、公務員補貼基金、優(yōu)撫對象醫(yī)療基金)定額控制指標。乙方應根據總額控制指標，科學合理制定科室定額分配方案，保障參保人員基本醫(yī)療。嚴格遵守甲乙雙方協商的住院率(住院人次人數比例)、結算人次、次均住院費用、月定額等指標標準，不得減少服務數量、出現分解控制指標、推諉參?；颊叩刃袨?。 甲方同乙方結算醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，實行年度“總量預算、按月定額控制、年底彈性決算”與單病種限額結算、單病種定額結算相結合的付費方式。 (一)對于乙方按月向甲方申報的醫(yī)療費用，甲方依據下達的月定額控制指標，按規(guī)定扣除統(tǒng)籌基金預留保證金后辦理結算； (二)乙方向甲方申報的單病種限額醫(yī)療費用，甲方依據單病種限額管理指標，據實扣除統(tǒng)籌基金預留保證金后辦理結算； (三)超出月定額的部分甲方暫不支付，年終甲方根據乙方定額控制指標執(zhí)行情況予以決算； (四)因醫(yī)療保險相關政策重大調整、乙方在年度內發(fā)生規(guī)模調整、被暫停或終止協議的，甲方可適當調整總額控制指標； (五)根據基本醫(yī)療保險基金收支情況，適當對定額進行相應追加調整。住院定額的追加與核定均次住院費用掛鉤，門診慢性病定額的追加與均次處方金額相關聯。 第四十二條 甲方根據本年度烏魯木齊市基本醫(yī)療保險醫(yī)保基金總量預算、定額控制、彈性結算方案，確定對乙方的主要控制指標如下：┏━━━━━┳━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┓┃ 項目 ┃序 ┃ 項目名稱 ┃ 核定值 ┃┃ 類別 ┃號 ┃ ┃ ┃┣━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 1 ┃ 職工基本醫(yī)療保險基金年控制指標 ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 2 ┃ 住院年控制指標 ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 職工 ┃ 3 ┃ 住院人次年控制指標 ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 住院 ┃ 4 ┃ 均次住院醫(yī)療費用控制指標 ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 5 ┃ 住院人次人數比例(住院率) ┃ 1．2 ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 6 ┃ 住院月控制指標 ┃ ┃┣━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 門診特 ┃ 7 ┃ 門診特殊慢性病年控制指標 ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 殊慢性 ┃ ┃ ┃ ┃┃ ┃ 8 ┃ 門診特殊慢性病月控制指標 ┃ ┃┃ 病 ┃ ┃ ┃ ┃┣━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 9 ┃ 住院年控制指標 ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 1 0 ┃ 住院人次年控制指標 ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 居民 ┃ 1 1 ┃ 均次住院醫(yī)療費用控制指標 ┃ ┃┃ 住院 ┃ ┃ ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 1 2 ┃ 住院人次人數比例(住院率) ┃ 1．2 ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 1 3 ┃ 住院月控制指標 ┃ ┃┗━━━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┛ 控制指標統(tǒng)計年度為2014年12月1日起~2015年11月30日止，以醫(yī)療費用結算時間為準。 第四十三條 甲方根據“總量預算、定額控制、彈性決算”的原則，年終按照《醫(yī)?；饛椥詻Q算方案》予以結算全年醫(yī)療費用中醫(yī)保基金分擔部分。決算機制與風險分擔辦法如下： (一)乙方全年累計申報住院醫(yī)保費用超過年定額，且均次住院醫(yī)療費用在控制指標以內的，經專家委員會評估有效工作量后，超過年定額10％以內部分，由醫(yī)?；饘ΤР糠值?0％給予分擔；超過年定額1 0％20％部分，由醫(yī)保險基金對超支部分的60％給予分擔；對超過年定額20％以上部分，醫(yī)?；鸩挥璺謸?； (二)乙方全年累計申報住院醫(yī)保費用超過年定額，但均次住院醫(yī)療費用超過控制指標的，經專家委員會評估有效工作量(含就醫(yī)人次、均費等控制指標)后，超過年定額5％以內部分，由醫(yī)療保險基金對超支部分的80％給予分擔；超過年定額5％10％部分，由醫(yī)?；饘ΤР糠值?0％給予分擔；對超過年定額10％以上部分，醫(yī)保基金不予分擔； (三)乙方全年累計申報住院醫(yī)保費用不超年定額，但均次住院醫(yī)療費用、住院人次人數比例有一項超過控制指標的，均要進行決算分擔； (四)乙方全年累計申報門診特殊慢性病醫(yī)?；鹳M用超過門診特殊慢性病年定額的，經專家委員會評估后，對超過定額10％以內部分，由醫(yī)?；饘ΤР糠值?0％給予分擔；對超過定額10％20％部分，由醫(yī)?；饘ΤР糠值?0％給予分擔；對超過年定額20％以上部分，醫(yī)?；鸩挥璺謸?； (五)對本年稽核違規(guī)的，從年度定額中扣減違規(guī)費用，其超年度定額的醫(yī)保費用不予決算，由醫(yī)療機構自行負擔，且下一年度維持本年有效定額標準。 第四十四條【付費方式】 甲乙雙方執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險費用結算的有關規(guī)定。在總額控制的基礎上，可選擇按病種付費、按定額付費、按項目付費、總額付費等付費方式。 第四十五條【按項目付費】 實行按項目付費的，甲方根據收費標準和乙方提供的醫(yī)療服務數量，按規(guī)定向乙方支付費用。 乙方應當遵循衛(wèi)生計生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價格主管部門的有關規(guī)定，嚴格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢驗；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標準或分解收費。 第四十六條【按病種結算】 甲方對乙方醫(yī)療服務中闌尾炎闌尾切除術等病種(見《關于烏魯木齊市基本醫(yī)療保險實行部分單病種限額結算的通知》烏勞[2010]88號)醫(yī)療費用實行按病種付費。 (一)乙方同一主要診斷和治療方式病種的所有病例均納入按病種付費管理；治療期間發(fā)生的全部費用(除特殊約定的項目外)納入按病種付費總額，不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費用； (二)乙方應當對實行按病種付費的疾病診療制定臨床路徑或臨床指南；真實完整填報病歷首頁，不得提升診斷；對特殊病例(不超過3％)，可經雙方協商，甲方以按項目付費標準支付； (三)乙方單獨申報單病種結算的醫(yī)療費用，按病種付費總額據實結算；單病種限額以內的醫(yī)療費用，按醫(yī)療保險規(guī)定支付，超過限額標準以上部分由醫(yī)療機構負擔。 第四十七條【按定額付費】 甲方對乙方醫(yī)療服務中門診血液透析治療、惡性腫瘤門診放、化療等服務單元實行按定額付費。 (一)乙方同一服務單元的醫(yī)療費用均納入按定額付費管理；治療期間發(fā)生的全部費用(除特殊約定的項目外)納入按定額付費總額；不得推諉重癥病人和減少服務；不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費用； (二)乙方應嚴格執(zhí)行《關于烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病腎衰竭患者門診透析治療實行定點就診定額結算管理的通知》(烏勞[2011]11號)和《門診放化療》有關治療、費用支付規(guī)定，按次收費治療； (三)乙方單獨申報定額結算的醫(yī)療費用，按定額付費總額據實結算；未經甲方核準或超出治療、費用支付、結算方式規(guī)定的，由醫(yī)療機構負擔。 第四十八條【出院結算】 出院實行即時結算，參保人員向乙方支付按政策應由個人支付的部分，乙方應及時給參保人員辦理醫(yī)療費用結算手續(xù)，參?；颊弑救藨藢Τ鲈航Y算單、費用清單，核對無誤后予以簽字確認，同時將結算資料留存?zhèn)洳椤Ｒ曳綉_