【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 規(guī)檢查。 【注】“套餐式”檢驗(yàn)：醫(yī)師為患者開具與初步診斷和臨床治療無(wú)關(guān)的檢查項(xiàng)目，作為入院患者的必查項(xiàng)目。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床診療指南，在患者入院時(shí)合理選擇檢查項(xiàng)目，開具有針對(duì)性的與診斷和治療疾病相關(guān)的檢查項(xiàng)目。 (一)乙方應(yīng)建立特殊檢查項(xiàng)目(如彩超、CT、MRI等)內(nèi)部申請(qǐng)審核制度，有關(guān)資料存檔備查；病歷中記載使用的各種檢查、治療項(xiàng)目要有針對(duì)性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單、診療單等； (二)乙方應(yīng)遵循先做一般檢查項(xiàng)目，后做大型檢查項(xiàng)目的原則，按照衛(wèi)生部“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”的有關(guān)要求并保證特殊檢查項(xiàng)目結(jié)果達(dá)到國(guó)家規(guī)定的陽(yáng)性率。主要特殊檢查項(xiàng)目診斷陽(yáng)性率：三級(jí)醫(yī)院的大型x線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥60％，CT檢查陽(yáng)性率≥70％；二級(jí)醫(yī)院大型x線設(shè)備檢查陽(yáng)性率皇50%，CT檢查陽(yáng)性率≥60%，一級(jí)醫(yī)院大型x線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥50％。檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例不超過40%達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的納入決算管理； (三)乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源開展臨床診療；參保人員在住院期間，確因技術(shù)設(shè)備等條件限制不能做的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，乙方應(yīng)為其開具外院指定項(xiàng)目檢查建議書，乙方比照本醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，必須納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并結(jié)算；乙方無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的檢查治療項(xiàng)目不得在院外進(jìn)行檢查和治療。 第三十八條【理療占比】 乙方應(yīng)在甲方確定的病種范圍內(nèi)，嚴(yán)格遵循因病施治原則，參?；颊咂骄≡嘿M(fèi)用中物理治療與康復(fù)、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類費(fèi)用占住院總費(fèi)用比率，對(duì)于定點(diǎn)綜合醫(yī)院不超過15％：對(duì)于定點(diǎn)中醫(yī)(民族醫(yī))?？漆t(yī)院不超過25％。 第三十九條【醫(yī)用材料】 乙方購(gòu)入的耗材，需保存真實(shí)完整的耗材購(gòu)進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購(gòu)銷存臺(tái)賬，并留存銷售憑證記入會(huì)計(jì)記賬憑證；應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類規(guī)則規(guī)定，建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請(qǐng)審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄。 (一)植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量，并附上材料的條型碼或標(biāo)簽； (二)貴重材料分為植入體內(nèi)的貴重材料和手術(shù)治療中使用的貴重材料(如造影使用的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊、吻合器、閉合器等)； (三)購(gòu)銷貴重醫(yī)用材料原始憑證與財(cái)務(wù)憑證、病歷記錄與病歷中粘貼的條形碼信息(名稱、規(guī)格、型號(hào)、條形碼、產(chǎn)地)相符。第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 第四十條【支付標(biāo)準(zhǔn)】 乙方應(yīng)當(dāng)按照自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其說(shuō)明等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)。 一 (一)乙方經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的新收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)憑批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料向甲方申請(qǐng)，未經(jīng)同意的，其費(fèi)用甲方不予支付； (二)雙方對(duì)某些項(xiàng)目經(jīng)協(xié)商談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 第四十一條【預(yù)算管理】 甲方按照“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)指標(biāo)管理。乙方嚴(yán)格執(zhí)行甲方下達(dá)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(職工、居民和離休人員醫(yī)保基金，其中：職工醫(yī)?；鸷毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助基金、公務(wù)員補(bǔ)貼基金、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療基金)定額控制指標(biāo)。乙方應(yīng)根據(jù)總額控制指標(biāo)，科學(xué)合理制定科室定額分配方案，保障參保人員基本醫(yī)療。嚴(yán)格遵守甲乙雙方協(xié)商的住院率(住院人次人數(shù)比例)、結(jié)算人次、次均住院費(fèi)用、月定額等指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，不得減少服務(wù)數(shù)量、出現(xiàn)分解控制指標(biāo)、推諉參?；颊叩刃袨?。 甲方同乙方結(jié)算醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行年度“總量預(yù)算、按月定額控制、年底彈性決算”與單病種限額結(jié)算、單病種定額結(jié)算相結(jié)合的付費(fèi)方式。 (一)對(duì)于乙方按月向甲方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，甲方依據(jù)下達(dá)的月定額控制指標(biāo)，按規(guī)定扣除統(tǒng)籌基金預(yù)留保證金后辦理結(jié)算； (二)乙方向甲方申報(bào)的單病種限額醫(yī)療費(fèi)用，甲方依據(jù)單病種限額管理指標(biāo)，據(jù)實(shí)扣除統(tǒng)籌基金預(yù)留保證金后辦理結(jié)算； (三)超出月定額的部分甲方暫不支付，年終甲方根據(jù)乙方定額控制指標(biāo)執(zhí)行情況予以決算； (四)因醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策重大調(diào)整、乙方在年度內(nèi)發(fā)生規(guī)模調(diào)整、被暫?；蚪K止協(xié)議的，甲方可適當(dāng)調(diào)整總額控制指標(biāo)； (五)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，適當(dāng)對(duì)定額進(jìn)行相應(yīng)追加調(diào)整。住院定額的追加與核定均次住院費(fèi)用掛鉤，門診慢性病定額的追加與均次處方金額相關(guān)聯(lián)。 第四十二條 甲方根據(jù)本年度烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)?；鹂偭款A(yù)算、定額控制、彈性結(jié)算方案，確定對(duì)乙方的主要控制指標(biāo)如下：┏━━━━━┳━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┓┃ 項(xiàng)目 ┃序 ┃ 項(xiàng)目名稱 ┃ 核定值 ┃┃ 類別 ┃號(hào) ┃ ┃ ┃┣━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 1 ┃ 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年控制指標(biāo) ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 2 ┃ 住院年控制指標(biāo) ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 職工 ┃ 3 ┃ 住院人次年控制指標(biāo) ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 住院 ┃ 4 ┃ 均次住院醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo) ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 5 ┃ 住院人次人數(shù)比例(住院率) ┃ 1．2 ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 6 ┃ 住院月控制指標(biāo) ┃ ┃┣━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 門診特 ┃ 7 ┃ 門診特殊慢性病年控制指標(biāo) ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 殊慢性 ┃ ┃ ┃ ┃┃ ┃ 8 ┃ 門診特殊慢性病月控制指標(biāo) ┃ ┃┃ 病 ┃ ┃ ┃ ┃┣━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 9 ┃ 住院年控制指標(biāo) ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 1 0 ┃ 住院人次年控制指標(biāo) ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ 居民 ┃ 1 1 ┃ 均次住院醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo) ┃ ┃┃ 住院 ┃ ┃ ┃ ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 1 2 ┃ 住院人次人數(shù)比例(住院率) ┃ 1．2 ┃┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃ ┃ 1 3 ┃ 住院月控制指標(biāo) ┃ ┃┗━━━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┛ 控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)年度為2014年12月1日起~2015年11月30日止，以醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。 第四十三條 甲方根據(jù)“總量預(yù)算、定額控制、彈性決算”的原則，年終按照《醫(yī)?；饛椥詻Q算方案》予以結(jié)算全年醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)?；鸱謸?dān)部分。決算機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法如下： (一)乙方全年累計(jì)申報(bào)住院醫(yī)保費(fèi)用超過年定額，且均次住院醫(yī)療費(fèi)用在控制指標(biāo)以內(nèi)的，經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)估有效工作量后，超過年定額10％以內(nèi)部分，由醫(yī)?；饘?duì)超支部分的80％給予分擔(dān)；超過年定額1 0％20％部分，由醫(yī)保險(xiǎn)基金對(duì)超支部分的60％給予分擔(dān)；對(duì)超過年定額20％以上部分，醫(yī)保基金不予分擔(dān)； (二)乙方全年累計(jì)申報(bào)住院醫(yī)保費(fèi)用超過年定額，但均次住院醫(yī)療費(fèi)用超過控制指標(biāo)的，經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)估有效工作量(含就醫(yī)人次、均費(fèi)等控制指標(biāo))后，超過年定額5％以內(nèi)部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)超支部分的80％給予分擔(dān)；超過年定額5％10％部分，由醫(yī)保基金對(duì)超支部分的40％給予分擔(dān)；對(duì)超過年定額10％以上部分，醫(yī)?；鸩挥璺謸?dān)； (三)乙方全年累計(jì)申報(bào)住院醫(yī)保費(fèi)用不超年定額，但均次住院醫(yī)療費(fèi)用、住院人次人數(shù)比例有一項(xiàng)超過控制指標(biāo)的，均要進(jìn)行決算分擔(dān)； (四)乙方全年累計(jì)申報(bào)門診特殊慢性病醫(yī)保基金費(fèi)用超過門診特殊慢性病年定額的，經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)估后，對(duì)超過定額10％以內(nèi)部分，由醫(yī)保基金對(duì)超支部分的80％給予分擔(dān)；對(duì)超過定額10％20％部分，由醫(yī)?；饘?duì)超支部分的60％給予分擔(dān)；對(duì)超過年定額20％以上部分，醫(yī)?；鸩挥璺謸?dān)； (五)對(duì)本年稽核違規(guī)的，從年度定額中扣減違規(guī)費(fèi)用，其超年度定額的醫(yī)保費(fèi)用不予決算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)，且下一年度維持本年有效定額標(biāo)準(zhǔn)。 第四十四條【付費(fèi)方式】 甲乙雙方執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定。在總額控制的基礎(chǔ)上，可選擇按病種付費(fèi)、按定額付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、總額付費(fèi)等付費(fèi)方式。 第四十五條【按項(xiàng)目付費(fèi)】 實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的，甲方根據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和乙方提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，按規(guī)定向乙方支付費(fèi)用。 乙方應(yīng)當(dāng)遵循衛(wèi)生計(jì)生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價(jià)格主管部門的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢驗(yàn)；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。 第四十六條【按病種結(jié)算】 甲方對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)中闌尾炎闌尾切除術(shù)等病種(見《關(guān)于烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行部分單病種限額結(jié)算的通知》烏勞[2010]88號(hào))醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)。 (一)乙方同一主要診斷和治療方式病種的所有病例均納入按病種付費(fèi)管理；治療期間發(fā)生的全部費(fèi)用(除特殊約定的項(xiàng)目外)納入按病種付費(fèi)總額，不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用； (二)乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病診療制定臨床路徑或臨床指南；真實(shí)完整填報(bào)病歷首頁(yè)，不得提升診斷；對(duì)特殊病例(不超過3％)，可經(jīng)雙方協(xié)商，甲方以按項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付； (三)乙方單獨(dú)申報(bào)單病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，按病種付費(fèi)總額據(jù)實(shí)結(jié)算；單病種限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，超過限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。 第四十七條【按定額付費(fèi)】 甲方對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)中門診血液透析治療、惡性腫瘤門診放、化療等服務(wù)單元實(shí)行按定額付費(fèi)。 (一)乙方同一服務(wù)單元的醫(yī)療費(fèi)用均納入按定額付費(fèi)管理；治療期間發(fā)生的全部費(fèi)用(除特殊約定的項(xiàng)目外)納入按定額付費(fèi)總額；不得推諉重癥病人和減少服務(wù)；不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用； (二)乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病腎衰竭患者門診透析治療實(shí)行定點(diǎn)就診定額結(jié)算管理的通知》(烏勞[2011]11號(hào))和《門診放化療》有關(guān)治療、費(fèi)用支付規(guī)定，按次收費(fèi)治療； (三)乙方單獨(dú)申報(bào)定額結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，按定額付費(fèi)總額據(jù)實(shí)結(jié)算；未經(jīng)甲方核準(zhǔn)或超出治療、費(fèi)用支付、結(jié)算方式規(guī)定的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。 第四十八條【出院結(jié)算】 出院實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員向乙方支付按政策應(yīng)由個(gè)人支付的部分，乙方應(yīng)及時(shí)給參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，參?；颊弑救藨?yīng)核對(duì)出院結(jié)算單、費(fèi)用清單，核對(duì)無(wú)誤后予以簽字確認(rèn)，同時(shí)將結(jié)算資料留存?zhèn)洳?。乙方?yīng)開