中醫(yī)院專項整治重點(diǎn)問題自查表doc(編輯修改稿)
2025-08-28 04:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 療機(jī)構(gòu)35個臨床科室，是否開展醫(yī)療技術(shù)臨床研究未備案，是否與患者簽訂知情同意書，是否違規(guī)收取費(fèi)用，是否開展廣告推廣 干細(xì)胞臨床研究或應(yīng)用（10分）是否開展干細(xì)胞臨床研究現(xiàn)場檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開展醫(yī)療技術(shù)臨床研究未備案，是否與患者簽訂知情同意書，是否違規(guī)收取費(fèi)用，是否開展廣告推廣 是否開展干細(xì)胞臨床應(yīng)用是否開展干細(xì)胞臨床應(yīng)用是否備案 消毒隔離隔離制度（20分）重點(diǎn)科室是否存在消毒隔離制度落實不到位的問題現(xiàn)場檢查消毒供應(yīng)室、治療室、腔鏡室、血液透析室是否嚴(yán)格落實消毒隔離制度 非法采集血液（10分）是否存在違規(guī)采集臍帶血或其它違法違規(guī)行為檢查檢查婦產(chǎn)科門診、住院部是否有違規(guī)采集臍帶血行為 處理意見下達(dá)監(jiān)督意見書是□ 否□立案查處，給予行政處罰警告 是□ 否□ 沒收違法所得（ ） 罰款金額（ ） 吊銷診療科目 是□ 否□ 吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 是□ 否□ 附件8過 度 醫(yī) 療 檢 查 表檢查內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法自查存在的問題（7分）《全省衛(wèi)生計生重點(diǎn)問題專項整治行動工作方案》要求，進(jìn)一步加強(qiáng)活動組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機(jī)制。（2分）查醫(yī)院制定的相關(guān)文件；隨機(jī)抽考4名醫(yī)護(hù)人員對全省衛(wèi)生計生重點(diǎn)問題專項整治行動的知曉度。、住院、檢查、用藥、治療、手術(shù)、護(hù)理、收費(fèi)、便民惠民以及落實患者知情權(quán)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通等服務(wù)環(huán)節(jié)存在的常見、多發(fā)和突出問題，健全規(guī)范診療規(guī)章制度。（1分）查醫(yī)院清理的突出問題清單；查醫(yī)院管理相應(yīng)的指南和規(guī)范更新情況；查診療規(guī)章制度培訓(xùn)記錄（每月培訓(xùn)不得少于2次，每次培訓(xùn)不得少于2小時）。，暢通投訴渠道，加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)，預(yù)防和減少不良安全事件發(fā)生。（1分）查近三個月投訴記錄，投訴要做到有處理、有記錄、有回復(fù)，定期有分析通報，信訪事項要做到實事求是反饋。“過度檢查”、“過度用藥”、“過度治療”、“小病大治”等不規(guī)范診療行為，加強(qiáng)督查整治。（1分）查突出問題整改方案；查醫(yī)療單位組織對應(yīng)檢查記錄和獎懲記錄。，落實醫(yī)療服務(wù)項目和收費(fèi)信息公開，加大社會監(jiān)督力度，開展出院患者回訪、隨訪服務(wù)，完善醫(yī)患溝機(jī)制。（1分）實地察看信息公開情況；查看社會監(jiān)督相關(guān)記錄；抽查近三個月回訪、隨訪工作記錄，對典型案例嚴(yán)肅查處，加大問責(zé)力度，實行責(zé)任追究機(jī)制和責(zé)任倒查制。（1分）檢查醫(yī)院文件及工作記錄，重點(diǎn)查相關(guān)處理記錄。（20分）、影像學(xué)檢查、各種功能檢查項目的適應(yīng)癥。（5分）檢查門診申請單和住院病歷各5份，重點(diǎn)檢查B超和彩超檢查適應(yīng)癥。、階梯性，費(fèi)用較低的檢查能明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其他檢查， CT、磁共振等大型設(shè)備檢查，應(yīng)有上級醫(yī)師意見商定，并取得患者及家屬同意后方可實施。（5分）檢查門診病歷5分，住院病歷10份?！逗笔⊥夅t(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果放射檢查資料互認(rèn)暫行規(guī)定》，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果和放射檢查資料互認(rèn)。如需重新檢查，醫(yī)師必須在病歷中詳細(xì)記錄原因，費(fèi)用高的要求有由患者及家屬簽字同意。（5分）檢查門診病歷10分，住院病歷10份。，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師必須考充分慮患者診療過程的連續(xù)性，以及檢查項目的必要性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，應(yīng)對轉(zhuǎn)出科室所做的檢查、化驗結(jié)果予以認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。（5分）檢查轉(zhuǎn)科病歷5份。（22分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等，規(guī)范臨床藥物治療管理。（2分）查看藥物與治療學(xué)委員會成立文件及2016年會議記錄。 ，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)， 并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（2分）查是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測制度，臨床各科室是否有不良反應(yīng)監(jiān)測員；查看藥物不良反應(yīng)報告單和不良反應(yīng)上報系統(tǒng)，是否做到及時上報。醫(yī)師開具處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（3分）隨機(jī)抽查門、急診處方各100張。（22分），所選藥品必須與診斷相符，能口服用藥時不注射用藥，嚴(yán)格控制門診輸液，成人一般情況不輸液。對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的慢性病等患者，醫(yī)師必須首選基本藥物范圍內(nèi)的藥品。處方必須經(jīng)藥師“四查十對”，審核合格后予以調(diào)劑，不合格處方，不得調(diào)劑發(fā)藥。（3分） 抽門、急診輸液病歷10份，查嚴(yán)格掌握靜脈輸液使用指征，輕癥優(yōu)選口服藥物，非細(xì)菌感染不得使用抗菌藥物輸液情況。查問題處方是否進(jìn)行有效干預(yù)按照《中國國家處方集》，制定本機(jī)構(gòu)處方集，確定本機(jī)構(gòu)的基本藥品供應(yīng)目錄；三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥品（金額和數(shù)量）≥25%，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥品（金額和數(shù)量）≥40%。，醫(yī)師不得越級開具抗菌藥物處方，使用抗菌藥物必須以病原學(xué)檢測結(jié)果為準(zhǔn)。（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否制定抗菌藥物分級管理制度；住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；I類切口抗菌藥物預(yù)防使用率不超過30%；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；使用特殊使用抗菌藥物的病原學(xué)送檢率不低于80%。抽取20份應(yīng)用特殊管理類抗菌藥物的病歷，查《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）落實情況。抽查治療用抗菌藥物的病歷10份，查治療用藥如未根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整是否有相關(guān)病程記錄。（22分），配備規(guī)定數(shù)量專職臨床藥師，開展查房、會診、疑難病癥用藥檢測（基因、藥物濃度檢測）等臨床藥學(xué)工作。（3分）三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。
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