疫苗接種知情同意書一類資料(編輯修改稿)
2024-08-21 12:21 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的嬰兒，可繼續(xù)接種。 1針后若出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不建議注射第2針。、正在接受免疫抑制治療的患者或存在其他免疫功能缺陷接種后可能無(wú)法獲得應(yīng)有的免疫保護(hù)效果。：①48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌摹?0℃發(fā)熱；②接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；③接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)3小時(shí)、持續(xù)且無(wú)法安撫的哭鬧；④接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；⑤接種后出現(xiàn)格林 巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對(duì)于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。（胎齡不超過(guò)28周），特別是既往有呼吸不成熟史者，接種后進(jìn)行48～72 小時(shí)的呼吸監(jiān)測(cè)。、新霉素、鏈霉素和多粘菌素B過(guò)敏者慎用。5. 曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎用：①48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌摹?0℃發(fā)熱；②接種后48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；③接種后48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)3小時(shí)、持續(xù)且無(wú)法安撫的哭鬧；④接種后3 天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；⑤接種后出現(xiàn)格林 巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對(duì)于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。患有慢性免疫缺陷如HIV感染的患者建議接種。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非 100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30 分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日我同意選擇接種：①吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗□；②四聯(lián)疫苗（DTaP/Hib ）□；③五聯(lián)疫苗（DTaPIPV/Hib ）□ （請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 吸附白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成灰白色假膜，嚴(yán)重者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風(fēng)是由傷口感染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常見的致死原因。 【疫苗作用】預(yù)防白喉、破傷風(fēng)。 【接種禁忌】 。 、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 。 【不良反應(yīng)】 ：一過(guò)性發(fā)熱、紅腫、疼痛、發(fā)癢，疲倦、頭疼或全身疼痛等。 ：局部硬結(jié)、過(guò)敏性皮疹。 ：過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。 【注意事項(xiàng)】 、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。 ，疫苗保護(hù)率并非100%。 分鐘。 ，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。 接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意接種。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 麻疹風(fēng)疹二聯(lián)減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死亡的主要原因。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度上呼吸道炎癥，耳后、枕后淋巴結(jié)腫大及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致流產(chǎn)和胎兒先天性畸形。 【疫苗作用】預(yù)防麻疹和風(fēng)疹。 【接種禁忌】 。 、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 、過(guò)敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜等嚴(yán)重過(guò)敏性疾病。 、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 、格林巴利綜合征、急性播散性腦脊髓炎、腦病、癲癇等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 。 【不良反應(yīng)】 ：局部疼痛，一過(guò)性發(fā)熱，皮疹等。 ：重度發(fā)熱。 ：過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎。 【注意事項(xiàng)】 、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 個(gè)月以上接種本疫苗。 個(gè)月內(nèi)避免懷孕。 ，疫苗保護(hù)率并非100%。 分鐘。 ，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī) 生。接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意接種。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:
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