【文章內(nèi)容簡介】 用藥禁忌和用量，做到“中病即止”，使具有強(qiáng)大優(yōu)勢的中成藥真正成為心腦血管疾病患者的福音。他汀類藥物與其他藥物的相互作用　　 　　在36項(xiàng)有關(guān)他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合療法治療高脂血癥的研究中，%。雖然所有貝特類藥物與他汀類藥物合用均可能出現(xiàn)CK升高及肌病，但吉非羅齊較非諾貝特及苯扎貝特危險(xiǎn)性更大，吉非羅齊與阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀聯(lián)合使用時(shí)，均有發(fā)生橫紋肌溶解的報(bào)道?！　∫话阏J(rèn)為，他汀類藥物與貝特類藥物合用后的不良反應(yīng)是藥效學(xué)相互作用的結(jié)果。吉非羅齊并不抑制P450系統(tǒng)，可能通過葡萄糖醛酸化途徑影響他汀類藥物的濃度。而葡萄糖醛酸化途徑是清除活性他汀類藥物的另一機(jī)制，吉非羅齊抑制他汀類藥物的葡萄糖糖醛酸化后，使他汀類藥物的活性酸性濃度上升。吉非羅齊抑制最顯著的是西立伐他汀，而現(xiàn)有的資料顯示，非諾貝特對(duì)辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、羅舒伐他汀的萄葡糖糖醛酸化均無影響。此外，由于貝特類藥物可損傷肝功能，導(dǎo)致他汀類藥物血漿濃度升高。由于貝特類藥物主要從腎臟排泄，輕度腎功能受損即可使肌病危險(xiǎn)增加?；谏鲜鲈?，他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合療法應(yīng)慎重進(jìn)行。只在下述情況時(shí)才考慮應(yīng)用：嚴(yán)重或難治性高脂血癥、混合性高脂血癥，即LDLL1，HDLL1及(或)三酰甘油L1肝、腎功能正常。甲狀腺功能正常。未接受環(huán)孢素、蛋白酶抑制劑或經(jīng)P450酶尤其是CYP3A4酶代謝的藥物者。此時(shí)，病人應(yīng)住院以便觀察。應(yīng)用t1/2較短的他汀類藥物。非諾貝特與普伐他汀聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生橫紋肌溶解的危險(xiǎn)非常小，是較滿意的選擇。貝特類藥物應(yīng)在早晨給予，他汀類藥物應(yīng)在晚上給予，以減少峰劑量時(shí)的相互作用。2種藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，每3mol復(fù)查肝功能及CK?！　　　糖蛋白(Pglucoprotein)是一種有活性的藥物運(yùn)載蛋白，能影響許多藥物，包括他汀類藥物的分布及生物利用度，至少是口服阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀后生物利用度降低的部分原因。地高辛是P糖蛋白抑制劑，已有報(bào)道，辛伐他汀與地高辛合用，引起重度橫紋肌溶解。另一方面，他汀類藥物通過抑制P糖蛋白，使地高辛排入腸腔受阻，地高辛血漿濃度升高。阿托伐他汀80mg mgd1聯(lián)合應(yīng)用20d時(shí)，地高辛血漿濃度升高。而阿托伐他汀10 mgd1時(shí)并不影響地高辛穩(wěn)態(tài)濃度。由于地高辛劑量治療范圍狹小，任何相互作用都可能具有臨床意義，因此，必須聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測地高辛血漿濃度?！　　　?jù)報(bào)道，煙酸與洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀可發(fā)生藥物相互作用導(dǎo)致橫紋肌溶解，而阿托伐他汀、氟伐他汀與煙酸無相互作用?！　≡缙隗w外實(shí)驗(yàn)表明，主要由CYP3A4酶代謝的他汀類藥物使抗血小板制劑氯毗格雷(clopidogrel)轉(zhuǎn)變成活性代謝產(chǎn)物減少，使其抗血小板 集聚作用減弱。最近，LAU等也報(bào)道阿托伐他汀競爭性抑制CYP3A4酶激活氯毗格雷，使其抗血小板活性減弱。然而，CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation)試驗(yàn)未證實(shí)阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、兩立伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀與氯毗格雷的相互作用。此后的研究亦未證實(shí)經(jīng)CYP3A4酶代謝的或非CYP3A4酶代謝的他汀類藥物抑制氯毗格雷的抗血小板功能，認(rèn)為早期觀察到的相互作用僅是一種離體現(xiàn)象。雖然有關(guān)他汀類藥物與氯毗格雷的相互作用的爭論尚無結(jié)論，但對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人安放支架時(shí)，目前尚無充分理由拒絕氯毗格雷與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用。小結(jié)雖然他汀類藥物與其他藥物的相互作用相對(duì)少見，但嚴(yán)重者可引起橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭，甚至死亡，因此倍受關(guān)注。其中，經(jīng)CYP3A4酶代謝的洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀類藥物與其他藥物相互作用多見，經(jīng)CYP2C9酶代謝的氟伐他汀、羅舒伐他汀藥物與其他藥物相互作用較少，而不通過CYP代謝的普伐他汀與其他藥物相互作用罕見?？茖W(xué)合理使用白蛋白隨著生活水平的不斷提高，一些人把醫(yī)療常用的白蛋白制劑當(dāng)作營養(yǎng)品來使用。認(rèn)為白蛋白制劑營養(yǎng)豐富，可以防病治病，能增強(qiáng)體質(zhì)，提高肌體免疫力，稍覺得自己體質(zhì)虛弱，精神不振或有其他不適時(shí)，便要求輸注白蛋白，一時(shí)社會(huì)上濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重。其實(shí)這是人們對(duì)白蛋白的一種誤解。白蛋白是營養(yǎng)藥，不是營養(yǎng)品。 白蛋白制劑是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血漿經(jīng)低溫乙醇法分離提取，經(jīng)60℃10小時(shí)加溫滅活病毒后制成的液體制劑。白蛋白制劑通常有兩類：一種是高純度95%以上的白蛋白低鹽溶液，蛋白濃度分為25%、20%或5%。其中濃度為20%~25%的具有脫水作用；臨床常用的5%溶液，除能提高血漿蛋白外，還可補(bǔ)充血容量。第二類主要用途是補(bǔ)充血容量的含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液。白蛋白制劑是醫(yī)療上針對(duì)某種疾病所需的一種補(bǔ)充制劑，是營養(yǎng)藥不是營養(yǎng)品。若從營養(yǎng)角度來看，白蛋白的營養(yǎng)價(jià)值并不高，它所含的氨基酸組織中，谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多，而人體必需的氨基酸，如色氨酸和異亮氨基酸等含量并不高。 白蛋白在臨床上的藥用價(jià)值 它在臨床血液中卻具有重要的生理功能和藥用價(jià)值，是血液總滲透壓的主要調(diào)節(jié)物質(zhì)，具有維持血液正常滲透壓的功能，具有運(yùn)輸作用、解毒作用和抗休克作用。含量20%~25%的白蛋白液體是高滲液體，能調(diào)節(jié)因膠體滲透壓紊亂而引起的機(jī)能障礙，如浮腫、腹水等。每5克白蛋白在維持機(jī)體內(nèi)的膠體滲透壓方面，約相當(dāng)于100毫升全血的功能。 使用白蛋白有嚴(yán)格的適應(yīng)癥 它主要用于失血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷引起的休克、腦水腫及損傷引起的顱壓升高，肝硬化、肝功能嚴(yán)重受損及腎病引起的水腫或腹水，低蛋白血癥的防治，新生兒高膽紅素血癥。還可用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征的治療。一般健康人群是不宜作為營養(yǎng)補(bǔ)充的。單純維持血漿白蛋白的濃度以及作為代替全血，與紅細(xì)胞縮液合并使用也是不妥當(dāng)?shù)?；更不宜與血管收縮藥、蛋白水解酶或含酒精溶劑的注射液混合使用。因?yàn)楸酒酚懈邼B作用，過量注射時(shí)，可造成脫水、機(jī)體循環(huán)負(fù)荷增加、充血性心力衰竭和肺水腫。特別是對(duì)于白蛋白有嚴(yán)重過敏史、高血壓患者、急性 心臟病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭者、嚴(yán)重貧血患者、腎功能不全者都是禁用的。同時(shí)孕婦或可能懷孕的婦女也應(yīng)當(dāng)慎用。若需治療，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下使用。 怎樣科學(xué)合理使用白蛋白 為防止大量注射時(shí)肌體組織脫水，專家建議上述適應(yīng)癥患者一般采用靜脈滴注或靜脈推注?？刹捎?%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋做靜脈滴注。滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過2毫升為宜。但在開始15分鐘內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度。使用劑量應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘?，可直接注射本?10克，隔46小時(shí)重復(fù)注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時(shí)，可每日注射本品510克，直到水腫消失、血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止。但在使用中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ①白蛋白制劑開啟后應(yīng)一次輸注完畢，不得分次或輸給第二人使用；②輸注過程中若出現(xiàn)不適反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸用；③有明顯脫水者應(yīng)同時(shí)補(bǔ)液。 總之，白蛋白制劑應(yīng)用不當(dāng)弊大于益，還可能帶來許多不良的后果，也不能完全避免肝炎、艾滋病等傳染性疾病感染的可能。在大劑量輸注時(shí)，白蛋白經(jīng)過人體分解后，重新組合成蛋白質(zhì)的再利用率相當(dāng)?shù)?，不僅不會(huì)增強(qiáng)體質(zhì)，反而還會(huì)加速自身白蛋白的分解。 白蛋白制劑中的若干生理活性物質(zhì)，如微量內(nèi)毒素、血管舒緩素可能發(fā)生作用，使人出現(xiàn)血壓下降、休克等循環(huán)紊亂，甚至有可能引起免疫力功能下降。偶爾可出現(xiàn)小寒戰(zhàn)、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀。快速輸注可引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫及過敏反應(yīng)。 國內(nèi)外大量的臨床研究觀察證明，對(duì)于大多數(shù)危重病人輸入白蛋白制劑并不能改善病人原發(fā)病的治療效果，且費(fèi)用很高。因此，白蛋白的使用要因人而異，因病而異，不能盲目輸入，更不能當(dāng)作營養(yǎng)品來補(bǔ)充。強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則，就可考慮采用強(qiáng)阿片類藥物治療。2．病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋病病人、截癱病人疼痛治療不受此項(xiàng)年齡及疼痛病史的限制）。3．中度到重度的慢性疼痛（VAS評(píng)分≥5分）。4．慢性非癌痛診斷明確的病人（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）。5．病人沒有阿片類藥物濫用史。6．采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛病人有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整。7．必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長期的治療關(guān)系。8．在使用強(qiáng)阿片類藥物之前，病人和醫(yī)師必須對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)。9．病人必須簽署知情同意書。10．按照三階梯止痛療法中按時(shí)給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。11．開始治療后，病人應(yīng)至少每周就診一次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪病人，開始時(shí)應(yīng)較頻繁（如每周1次），以后可以每月1次。每次隨訪都要評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。12．每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意評(píng)估的指標(biāo)包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與阿片類藥物相關(guān)的副作用。13．當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時(shí)，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整。14．如果較小劑量強(qiáng)阿片類藥物未能達(dá)到充分緩解疼痛，同時(shí)病人不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強(qiáng)阿片類藥物。15．強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過８周。16．疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦，必要時(shí)，應(yīng)采取綜合治療措施。17．應(yīng)建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時(shí)期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為。18．若發(fā)現(xiàn)病人同時(shí)找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應(yīng)停藥。使用復(fù)方氨基酸注射液時(shí)應(yīng)注意的問題　　臨床在使用復(fù)方氨基酸治療病人的過程中，時(shí)常會(huì)發(fā)生藥液出現(xiàn)渾濁和產(chǎn)生結(jié)晶，沉淀等現(xiàn)象，同時(shí)可能引起病人發(fā)生輸液反應(yīng)，這些現(xiàn)象是由于復(fù)方氨基酸注射液于其他藥物配伍時(shí)發(fā)生的鹽析、絡(luò)合等化學(xué)反應(yīng)造成的，有時(shí)輸液管中殘留的氨基酸溶液于其他注射液也會(huì)發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生沉淀、結(jié)晶等。因此使用復(fù)方氨基酸注射液時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：　　其中一般不得加入任何其它藥物，尤其是電解質(zhì)類，如氯化鈉注射液，氯化鉀注射液，氯化鈣注射液，乳酸鈉林格注射液，葡萄糖酸鈣注射液，門冬氨酸鉀鎂等?！　?fù)方氨基酸注射液輸注完畢后如需在同一輸液管中繼續(xù)滴注其它藥物，需先輸注5%或10%葡萄糖注射液至少50ml沖洗輸液管，方可在同一輸液管中滴注其它藥物?！　∫虮酒返巫⑺俣冗^快可引起惡心、嘔吐、發(fā)熱和頭痛等不良反應(yīng)，使用時(shí)輸注速度應(yīng)該緩慢，成人一般4050滴/分?！　「文I功能不全者慎用，肝昏迷、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥及氨基酸代謝障礙者禁用?！　”酒酚隼淠芪龀鼋Y(jié)晶，應(yīng)低溫溶解，待溶液澄明，接近37℃體溫后才可使用，但藥液如發(fā)生渾濁、沉淀時(shí)不可使用。（盧玲）藥物相互作用藥物相互作用實(shí)例分析(上)　　近年來，由于抗菌藥物的濫用，細(xì)菌耐藥性的不斷增長及藥源性疾病的不斷增加，使感染性疾病死亡率逐漸升高，因此對(duì)抗菌藥物的合理使用己成為目前醫(yī)藥系統(tǒng)當(dāng)務(wù)之急。醫(yī)院臨床藥師對(duì)抗菌藥物合理使用進(jìn)行有效監(jiān)督指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正臨床不合理用