【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 康記錄，可從中獲得對(duì)研究有用的資料，④可結(jié)合定期體檢進(jìn)行追蹤觀察。特殊暴露人群：指對(duì)某因素有高的暴露水平的人群。常常首選。選擇特殊暴露人群，包括職業(yè)人群做暴露時(shí)，常用歷史性隊(duì)列研究，因?qū)Ρ┞兜奈：ψ饔枚喟氩皇且婚_(kāi)始就認(rèn)識(shí)到的，一旦認(rèn)識(shí)到了，大多都采取了防護(hù)措施以減少暴露，所以不易進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究。 一般人群：在某地一般人群中選擇暴露組。 優(yōu)點(diǎn)：其研究結(jié)果具有代表性 缺點(diǎn)：但觀察費(fèi)用較高，在追蹤觀察中易發(fā)生失訪。有組織的人群團(tuán)體：從有詳細(xì)可靠的健康和疾病記錄的參加醫(yī)療和人壽保險(xiǎn)者等有組織的人群團(tuán)體選擇暴露組。便于有效地收集隨訪資料。【對(duì)照人群通常有四種選擇】?jī)?nèi)對(duì)照：在同一研究人群中，采用沒(méi)有暴露或暴露水平最低的人員作為對(duì)照即為內(nèi)對(duì)照。隊(duì)列研究應(yīng)盡量選用內(nèi)對(duì)照，因?yàn)檫@是最理想的對(duì)照，除暴露因素外，它與暴露人群的可比性好，同時(shí)選用內(nèi)對(duì)照較方便可行。外對(duì)照：當(dāng)暴露組選自特殊暴露人群或職業(yè)人群時(shí)，有時(shí)難以找到合適內(nèi)對(duì)照，需要在該人群之外尋找對(duì)照組，可從同一地區(qū)一般人群中或同一地區(qū)無(wú)該因素的職業(yè)人群選擇對(duì)照組?？?cè)丝趯?duì)照：使用暴露人群所在地區(qū)的人口，而且時(shí)間上也是一致或相近的，以保證可比性。1)發(fā)病率或死亡率比較穩(wěn)定且容易得到。2)可以節(jié)省大量的經(jīng)費(fèi)和時(shí)間。3)資料比較粗糙，往往不十分精確或缺乏要比較的項(xiàng)目。多重對(duì)照： 或叫多種對(duì)照，是同時(shí)用上述兩種或兩種以上的形式選擇多組人群做對(duì)照。四、確定樣本量★（一）計(jì)算樣本量時(shí)需考慮的問(wèn)題（重點(diǎn)理解）：暴露組與對(duì)照組的比例：一般來(lái)說(shuō)對(duì)照組的樣本含量不宜少于暴露組的樣本含量，通常采取兩組等量的方法。估計(jì)失訪率:通常按10%估計(jì)失訪率，故按計(jì)算出來(lái)的樣本量再加10%作為實(shí)際樣本量?！铮ǘ┯绊憳颖玖康囊蛩兀ㄖ攸c(diǎn)理解）：估計(jì)的非暴露組的發(fā)病率P0（常用一般人群發(fā)病率代替非暴露組發(fā)病率）。暴露人群的發(fā)病率P1。所希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平（α）：α越小，所需樣本量越大。所希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1—β）。也稱檢驗(yàn)效力，要求（1—β）越大，則需要的樣本量也越大。（三）樣本量的計(jì)算： 隊(duì)列研究樣本含量計(jì)算公式為：（不要求掌握） 式中P1暴露組發(fā)病率、P0為非暴露組發(fā)病率，q1=1 p1, q0=1 p0, p =( p0+ p1)/2, q=1p，Zα和Zβ分別為與α、β值相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)。五、資料的收集與隨訪（理解）：（一）基線資料的收集：方法：查閱醫(yī)院、工廠、單位及個(gè)人健康保險(xiǎn)的記錄或檔案訪問(wèn)研究對(duì)象或其他能夠提供信息的人對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)（二）隨訪資料的收集：1. 隨訪的對(duì)象與方法：所有被選定的研究對(duì)象，無(wú)論是暴露組或?qū)φ战M都一律同等地同時(shí)間地進(jìn)行隨訪，都堅(jiān)持追蹤到觀察終止期。有時(shí)還必須對(duì)失訪者進(jìn)行補(bǔ)訪。未能追訪到的，應(yīng)盡量了解其原因，以便進(jìn)行失訪原因分析，估計(jì)有無(wú)產(chǎn)生偏倚。隨訪方法包括對(duì)研究對(duì)象的直接面對(duì)面訪問(wèn)，電話訪問(wèn)，自填問(wèn)卷，定期體檢，環(huán)境與疾病的監(jiān)測(cè)，醫(yī)院醫(yī)療與工作單位的出勤記錄的收集等。2. 隨訪的內(nèi)容：隨訪內(nèi)容應(yīng)與獲得基線資料時(shí)的完全一樣，其具體項(xiàng)目視研究目的與研究設(shè)計(jì)而不同。各種追蹤觀察項(xiàng)目應(yīng)制成調(diào)查表或各項(xiàng)檢查記錄表，使用時(shí)貫徹始終，不得改變，直至觀察終止。3. 觀察的終點(diǎn)： 觀察終點(diǎn)指觀察對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，常為規(guī)定的疾病的發(fā)生或死亡。至此就不再繼續(xù)觀察該對(duì)象了。4. 觀察的終止時(shí)間： 觀察終止時(shí)間是指整個(gè)研究工作可以得出結(jié)論的時(shí)間，也可說(shuō)此時(shí)整個(gè)研究工作到達(dá)了終點(diǎn)，應(yīng)以暴露因素作用于人體至產(chǎn)生結(jié)局的一般潛伏期作為確定隨訪期限的依據(jù)。5. 隨訪的間隔：間隔與次數(shù)視具體研究的需要而定，如果觀察時(shí)間較短，在觀察終止時(shí)一次搜集資料即可。反之需多次隨訪。6. 隨訪者：專門(mén)訓(xùn)練的調(diào)查員、實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員、臨床醫(yī)生，研究者六、質(zhì)量控制（了解）： 調(diào)查員的選擇 調(diào)查員培訓(xùn) 制定調(diào)查員手冊(cè) 監(jiān)督第三節(jié) 資料的整理與分析★★★一、基本整理模式病例非病例合計(jì)累計(jì)發(fā)病率暴露組aba+b=n1a/n1非暴露組cdc+d=n0c/n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t二、人時(shí)的計(jì)算：人時(shí)的計(jì)算方法：常用的是人年（person year）★有三種方式：（1）以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年（精確法）：即每個(gè)人的年數(shù)加起來(lái)； （2）用近似法計(jì)算暴露年齡（3）用壽命表法計(jì)算人年：★公式：Lx=Ix+ 1/2（NxDxWx）Ix+1=Ix+NxDxWx式中Lx為X時(shí)間內(nèi)的暴露人年數(shù)，Ix為X時(shí)間開(kāi)始時(shí)的觀察人數(shù)，Nx為X時(shí)間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列的人數(shù)，Dx為X時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)重點(diǎn)結(jié)局的人數(shù)，Wx為X時(shí)間內(nèi)失訪的人數(shù)。三、率的計(jì)算：（一）常用指標(biāo)：累積發(fā)病率（CI）、發(fā)病密度（ID）、標(biāo)化率、標(biāo)化死亡比、標(biāo)化比例、死亡比★★累積發(fā)病率 (cumulative incidence)變化范圍：0~1適用條件：樣本大 人口穩(wěn)定 整齊的資料 報(bào)告時(shí)必須注明時(shí)間長(zhǎng)短★★發(fā)病密度（incidence density）變化范圍：0～∞適用條件：觀察時(shí)間長(zhǎng) 人口不穩(wěn)定 存在失訪 資料很整齊★★標(biāo)準(zhǔn)化：標(biāo)化死亡比 (standardized mortality ratio SMR)變化范圍：0~∞ 適用條件：結(jié)局事件的發(fā)生率低 不宜直接計(jì)算率時(shí) SMR的意義：被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍SMR=1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)=標(biāo)準(zhǔn)人群SMR1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)人 群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍SMR1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)人群（二）顯著性檢驗(yàn)：由于隊(duì)列研究多為抽樣研究，當(dāng)發(fā)現(xiàn)兩組率有差別時(shí)，首先要考慮抽樣誤差的可能性，需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)。U檢驗(yàn)、直接概率法、二項(xiàng)分布檢驗(yàn)、泊松分布檢驗(yàn)、C2檢驗(yàn)、計(jì)分檢驗(yàn)四、效應(yīng)的估計(jì)：流行病學(xué)的主要效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)是相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）與歸因危險(xiǎn)度（attributable risk，AR），即暴露組與對(duì)照組之間的危險(xiǎn)度比和危險(xiǎn)度差。 ★相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）：式中Ie和I0分別代表暴露組和對(duì)照組的率?！铩铩铩镆饬x：表明暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是對(duì)照組的多少倍。RR值↑，暴露的效應(yīng)↑，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度↑； RR=1時(shí)，說(shuō)明暴露因素與疾病之間無(wú)聯(lián)系；RR1時(shí)，說(shuō)明存在“正”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種危險(xiǎn)因素，或有害因素；RR1時(shí)，說(shuō)明存在“負(fù)”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種保護(hù)性因素，或有益因素。 ★歸因危險(xiǎn)度（AR）：意義：AR值↑，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量↑?！铩铩颮R與AR的異同點(diǎn)： ★歸因危險(xiǎn)度百分比（AR％）：是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部或死亡的百分比?；?★人群歸因危險(xiǎn)度（PAR）PAR = It－I0 It：總?cè)巳郝? Io：非暴露組率意義：總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分。PAR值↑，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量↑。劑量—反應(yīng)關(guān)系分析：以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的RR和危險(xiǎn)度差(RD)必要時(shí)，應(yīng)對(duì)率的變化作率的趨勢(shì)性檢驗(yàn)第四節(jié) 常見(jiàn)偏倚及其控制一、選擇偏倚（selection bias）：研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在差異，而導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。二、失訪偏倚（lost to followup）：研究對(duì)象因遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚。三、信息偏倚（information bias）：在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差四、混雜偏倚 (confounding bias)：研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來(lái)因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與局限性一、優(yōu)點(diǎn)：直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率；直接估計(jì)危險(xiǎn)度；符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng)；獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系；收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚；可研究疾病的自然史。二、缺點(diǎn)：不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究； 易發(fā)生失訪偏倚； 耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力； 設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大； 隨訪過(guò)程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度。第五章 病例對(duì)照研究（casecontrol study）★掌握：病例對(duì)照研究的定義，基本原理、特點(diǎn)；研究對(duì)象選擇的方式與特點(diǎn)；匹配的目的、方法與注意事項(xiàng)；資料整理與分析，主要偏倚及其控制；病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)與其隊(duì)列研究的比較。熟悉：比例對(duì)照研究方法的類型與實(shí)施的注意事項(xiàng)。了解：樣本含量的計(jì)算；影響樣本大小的主要因素，衍生的研究類型。★第一節(jié) 基本原理1. 暴露：指曾經(jīng)接觸過(guò)某種研究因素或具備某種特征、行為。暴露分為危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素兩類。2.★(重點(diǎn)理解)病例對(duì)照研究的基本原理是：（1）以確診患某種疾病的病人作為病例組；（2）以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組；(3)通過(guò)詢問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集兩組人群過(guò)去各暴露因素的暴露史；(4)比較兩組各因素的暴露比例有無(wú)差異及其差異的程度，從而判斷暴露因素與該病有無(wú)關(guān)聯(lián)以及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。病例對(duì)照研究示意圖發(fā)病時(shí)序某病患者(病例)非患者(對(duì)照)可 比acbda/(a+c)b/(b+d)比 較暴露未暴露回憶暴露未暴露回憶回顧性搜集資料暴露率目標(biāo)人群 ★經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)a/(a+c)= b/(b+d)時(shí)，暴露因素與疾病無(wú)關(guān)； 當(dāng)a/(a+c) b/(b+d)時(shí)，暴露因素為危險(xiǎn)因素； 當(dāng)a/(a+c)=b/(b+d))時(shí)，暴露因素為保護(hù)因素。病例對(duì)照研究資料整理表暴露史病例對(duì)照合計(jì)暴露ab(a+b)未暴露cd(c+d)合計(jì)(a+c)(b+d)(n)：（1）屬于觀察法；（2）設(shè)立對(duì)照：研究對(duì)象按是否患病分組；（3）回顧性研究：（4）觀察方向由“果”及“因”(5)確定因果聯(lián)系受限。：（1）探索性病例對(duì)照研究（2）廣泛地探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素，提供病因線索（3）驗(yàn)證性病例對(duì)照研究4）檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或幾個(gè)病因假說(shuō)?！镒⒁猓海?）因?yàn)樵O(shè)立了對(duì)照組，故說(shuō)服力大于現(xiàn)況研究；（2）因研究病例和暴露因素為同一時(shí)間，故仍無(wú)法確定暴露因素與疾病之間的因果關(guān)系（因果關(guān)系受限）（3）借助病因推斷技術(shù)，可以推斷某個(gè)或某些暴露因素與疾病之間的因果關(guān)系。第二節(jié) 研究類型病例對(duì)照研究分為病例與對(duì)照不匹配和病例與對(duì)照匹配兩大類。 一、病例與對(duì)照不匹配：只有一個(gè)限定條件：對(duì)照組人數(shù)大于或等于病例組人數(shù)。 二、病例與對(duì)照匹配：（matching）：要求病例組和對(duì)照組在除研究因素之外的其它因素上保持一致。目的是排除匹配因素的干擾。分為頻數(shù)匹配和個(gè)體匹配兩種。⑴頻數(shù)匹配（成組匹配）：匹配因素在對(duì)照組與病例組所占比例一致。⑵個(gè)體匹配：以每個(gè)病例為單位，選擇在匹配因素上與病例一致的一個(gè)或幾個(gè)作為對(duì)照。：（1）與研究的因素不能匹配；（2）研究因素與疾病因果鏈中的中間因素不能匹配；（3）與研究因素有關(guān)但與疾病無(wú)關(guān)的因素不應(yīng)匹配。第三節(jié) 一般實(shí)施步驟二、明確適宜的研究類型:匹配比值1：R，R一般不超過(guò)4，否則得不償失。三、病例與對(duì)照的來(lái)源與選擇：：一般人群和醫(yī)院。不同病例類型的優(yōu)缺點(diǎn)比較病例類型新發(fā)病例現(xiàn)患病例死亡病例優(yōu)點(diǎn)回憶偏倚??；暴露特征易保持原狀量大，樣本含量易滿足發(fā)病率低、死亡率高的情況缺點(diǎn)量小，樣本含量不易滿足回憶偏倚較新發(fā)病例大；受疾病的影響暴露特征不易保持原狀回憶偏倚大： （1）人群對(duì)照；（2）醫(yī)院對(duì)照；（3）親朋好友對(duì)照。四、確定樣本量：【非匹配設(shè)計(jì)且病例數(shù)與對(duì)照數(shù)相等的樣本量】其中，第四節(jié) 資料的整理與分析一、資料的整理：使用軟件Epidata二、資料的分析：（一）描述性統(tǒng)計(jì)： （人口學(xué)特征） ：比較病例組和對(duì)照組某些特征是否匹配。（二）統(tǒng)計(jì)推斷：病例對(duì)照研究資料整理表暴露史病例對(duì)照合計(jì)暴露ab(a+b)未暴露cd(c+d)合計(jì)(a+c)(b+d)(n)★OR1,暴露因素為危險(xiǎn)因素，OR1，暴露因素為保護(hù)因素。OR值越接近于1，暴露因素與疾病因果關(guān)系越小。，再計(jì)算各層的OR值。4. 1:1匹配資料：★1:1匹配資料的OR=病例組暴露而對(duì)照組不暴露/病例組不暴露而對(duì)照組暴露=c/b第五節(jié) 常見(jiàn)偏倚及其控制病例對(duì)照研究常見(jiàn)的偏倚有：選擇偏倚，信息偏倚和混雜偏倚三種。：由于選擇研究對(duì)象時(shí)存在偏性而引起的誤差。發(fā)生于研究的設(shè)計(jì)階段。：資料收集過(guò)程容易產(chǎn)生的信息偏倚。：當(dāng)研究暴露因素與疾病的關(guān)系時(shí)，當(dāng)存在某個(gè)外來(lái)因素（既與疾病有關(guān)、又與暴露因素有關(guān)），它夸大或掩蓋了暴露因素與疾病的關(guān)系，從而產(chǎn)生混雜偏倚。第七節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)：（1）特別適用于罕見(jiàn)病的研究；（2）省時(shí)、省人力物