【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。跖骨骨折 【 病史采集 】 1. 24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。 2. 內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。 【 檢 查 】 攝足部正斜位X線片。 【 診 斷 】 1. 外傷史，足部腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。 2. X線照片可以顯示骨折情況。 【 治療原則 】 1. 對(duì)無(wú)明顯移位骨折，可行石膏外固定。 2. 對(duì)移位明顯影響足部負(fù)重的，應(yīng)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。 3. 對(duì)跖骨骨折合并脫位者，手法復(fù)位比較困難，主張切開復(fù)位，術(shù)后石膏外固定。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。 2. 好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無(wú)大影響。 3. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。跟骨骨折 【 病史采集 】 1. 24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。 2. 內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。 3. 受傷原因多為高處跌下，足跟著地壓縮所致，常伴有胸腰椎骨折，勿誤診。 【 檢 查 】 1. 臨床檢查：局部腫脹、壓痛、功能障礙。全身的系統(tǒng)檢查。 2. X線檢查：攝跟骨側(cè)及軸位片。 【 診 斷 】 1. 多有高處墜下史，足跟局部腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。 2. 清晰X線片可以了解骨折情況及跟距關(guān)節(jié)是否波及。 3. 注意并發(fā)癥的診斷。 【 治療原則 】 1. 對(duì)不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，若骨折移位不明顯，可行石膏外固定。 2. 對(duì)波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，主張功能療法。 3. 跟骨上后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎骨折，陳舊性骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可手術(shù)治療。 4. 注意并發(fā)癥的治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。 2. 好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無(wú)大影響。 3. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。（ 岑景文 ）頸椎骨折脫位 【 病史采集 】 1. 即時(shí)采集病史，24小時(shí)內(nèi)完成病歷。 2. 仔細(xì)詢問(wèn)致傷原因、損傷時(shí)間、外力作用方向、致傷體位姿勢(shì)及傷后知覺運(yùn)動(dòng)機(jī)能變化情況。 3. 快速依序檢查，確定損傷節(jié)段、范圍、程度并詳細(xì)記錄之。 【 檢 查 】 1. 致傷部位腫脹，軟組織破損，頸肌痙攣，觸痛，頸部活動(dòng)受限，部分病例可有損傷節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)的感覺遲鈍。 2. 合并脊髓損傷，其支配區(qū)域可有知覺運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙，肌力、肌張力及反射改變。 3. 常規(guī)X線攝片可顯示骨折部位、形態(tài)及移位征像。 4. CT掃描，MRI能清晰反映出骨折、移位、椎管矢狀徑改變和脊髓受損程度，有利于提高診斷準(zhǔn)確性。 5. 血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。 【 診 斷 】 1. 有明確的縱向壓縮暴力或來(lái)自水平方向之橫向撞擊暴力等外傷史。 2. 損傷部位疼痛，肌肉痙攣，軟組織腫脹、破損、局部觸痛，頸部活動(dòng)受限及患者雙手扶持頭部等頸椎失穩(wěn)的癥狀體征。 3. 軀體知覺、運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙，肌力、肌張力改變，神經(jīng)反射異常有助損傷節(jié)段的定位診斷。 4. X線檢查可明確骨折部位、形態(tài)、移位方向，CT掃描，MRI檢查能清晰顯示骨折形態(tài)，移位方向，椎管矢狀徑改變及脊髓受損圖像。 【 治療原則 】 1. 非手術(shù)治療： （1） 無(wú)論是否伴有脊髓損傷，均應(yīng)按危重病人處理，作好各種應(yīng)急措施的準(zhǔn)備。 （2） 嚴(yán)格制動(dòng)：對(duì)移位不明顯無(wú)脊髓損傷者，可在頭頸兩側(cè)放置沙袋固定于中立位，保持椎節(jié)局部穩(wěn)定。 （3） 牽引復(fù)位：對(duì)骨折脫位者不論有無(wú)截癱均應(yīng)牽引復(fù)位，根據(jù)傷情一般選用顱骨牽引。 （4） 骨折復(fù)位2～3周后改用頭頸胸石膏外固定或頸胸支架固定至骨折愈合。 （5） 保持呼吸道通暢，對(duì)呼吸困難者應(yīng)及早行氣管切開術(shù)。 （6） 脊髓脫水：凡有脊髓刺激癥或受壓癥狀者，均應(yīng)予以甘露醇、高滲糖、地塞米松或甲基強(qiáng)地松龍靜滴脫水治療，以提高機(jī)體應(yīng)激能力減緩脊髓繼發(fā)性損傷。 2. 手術(shù)治療：對(duì)非手術(shù)治療未獲滿意恢復(fù)或椎節(jié)不穩(wěn)，骨折不愈合者，可考慮手術(shù)治療。 （1） 寰椎骨折脫位可選經(jīng)口咽前路或后路枕寰融合術(shù)。 （2） 齒狀突骨折可根據(jù)骨折類型分別選用后路寰樞固定，頸枕融合，或前路開放復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)。 （3） 寰樞半脫位可選用寰樞融合術(shù)。 （4） 頸椎小關(guān)節(jié)交鎖牽引復(fù)位失敗者，可選用后路小關(guān)節(jié)突切除椎板植骨融合術(shù)。 （5） 頸椎骨折脫位關(guān)節(jié)不穩(wěn)并有椎管內(nèi)壓迫物存在者，應(yīng)在傷員全身情況允許條件下，盡早施行手術(shù)治療，原則上壓迫在哪里就在哪里減壓并同時(shí)做植骨融合或內(nèi)固定以求椎節(jié)間相對(duì)穩(wěn)定。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折脫位復(fù)位良好，椎節(jié)穩(wěn)定，骨折愈合，臨床癥狀消失，知覺運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)。 2. 好轉(zhuǎn)：骨折基本復(fù)位，感覺運(yùn)動(dòng)機(jī)能部分恢復(fù)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折固定可靠，無(wú)近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院進(jìn)行康復(fù)治療及門診隨訪。 （ 向香成 ）胸腰椎骨折 【 病史采集 】 1. 及時(shí)采集病史，24小時(shí)內(nèi)完成病歷。 2. 內(nèi)容要求全面、系統(tǒng)，包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制及傷后處理情況，尤其詳細(xì)詢問(wèn)傷后胸腹癥狀。 【 檢 查 】 1. 脊柱檢查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、壓痛、腫脹情況，同時(shí)進(jìn)行胸部及腹部檢查，以防合并胸腹損傷的漏診。疑有胸腹部損傷者，即請(qǐng)有關(guān)專科會(huì)診。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：脊柱骨折常伴有脊髓損傷，在全面檢查基礎(chǔ)上，重視兩下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、反射的檢查，切忌遺漏肛門及會(huì)陰部檢查結(jié)果，并做好記錄。 3. 輔助檢查： (1) X線檢查，以了解骨折類型及移位情況。 (2) CT或MRI檢查以便觀察骨折移位及對(duì)椎管、內(nèi)容物壓迫情況。 (3) 血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。 【 診 斷 】 1. 有明確外傷史。 2. 受傷部位的疼痛、腫脹、畸形、壓痛、叩擊痛及功能障礙。 3. 根據(jù)X線、CT或MRI等影像學(xué)改變。 【 治療原則 】 1. 屈曲壓縮型骨折。 （1） 單純壓縮性骨折，椎體壓縮≤50%，予臥硬板床及對(duì)癥治療3～4周。并盡早作腰背肌功能鍛煉。 （2） 椎體壓縮＞50%，影響脊柱穩(wěn)定性，主張手術(shù)器械復(fù)位內(nèi)固定。 2. 爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破壞，且常合并有脊髓神經(jīng)損傷，主張?jiān)缙谥委?，盡早行椎管減壓，重建脊柱穩(wěn)定性，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。 3. 屈曲牽引型骨折，多系脊柱后柱損傷，對(duì)不合并有脊髓神經(jīng)損傷者，主張臥床及對(duì)癥治療。 4. 屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位，此類型骨折常伴有關(guān)節(jié)突骨折或脫位，為恢復(fù)脊柱生理載荷，主張手術(shù)治療。 5. 剪刀型脫位，主張手術(shù)治療以恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性。 6. 合并脊髓損傷者，作好預(yù)防及治療并發(fā)癥(如褥瘡、呼吸系及泌尿系感染等)。 7. 重視康復(fù)治療，住院期間指導(dǎo)及協(xié)助病人做康復(fù)鍛煉。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 痊愈：脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)，功能無(wú)障礙。 2. 好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后脊柱活動(dòng)功能部分障礙。 3. 改善：脊柱骨折治愈，對(duì)合并脊髓損傷者截癱無(wú)恢復(fù)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折固定可靠，無(wú)近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。院外進(jìn)行康復(fù)治療及門診隨訪。（ 鄢 宏 農(nóng)紹友 ）骨盆骨折 【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史采集。24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷。 2. 病史采集內(nèi)容必須包括外傷事故(包括重?cái)D壓、工地高處摔傷、交通事故等)的發(fā)生、時(shí)間、受力部位(大多由直接暴力)，有無(wú)功能障礙。有無(wú)并發(fā)癥、治療經(jīng)過(guò)及效果。 【 檢 查 】 1. 全身檢查，有無(wú)顱腦、胸腹腔內(nèi)臟損傷及多發(fā)性骨折。 2. 局部檢查：注意骨折畸形、腫脹、有無(wú)腹肌張力增高、壓痛，更要注意病人的申訴。 （1） 骨盆環(huán)完整檢查法：前后擠壓法、骨盆分離法、合攏擠壓法，檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛，下肢作“4”字試驗(yàn)，肢體長(zhǎng)度是否改變等。 （2） 了解骨盆骨折后骨盆有無(wú)移位，檢查臍(髂前上棘)間距離和髂后上棘有無(wú)移位。 （3） 測(cè)定內(nèi)出血情況，有無(wú)合并內(nèi)出血，需做腹腔穿刺。 （4） 肛指檢查：可了解骶骨骨折的尾骨脫位，并可測(cè)出有無(wú)直腸損傷，指套有無(wú)血跡，女性觀察有無(wú)陰道流血。 （5） 傷后不能自排小便或尿道口有無(wú)血跡及血尿。必須流置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管放不進(jìn)尿道內(nèi)或有血性液體流出，都說(shuō)明可有膀胱、尿道損傷。 （6） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝是否伸直(檢查股神經(jīng))、下肢能否內(nèi)收(檢查閉孔神經(jīng))和足能否背曲(檢查坐骨神經(jīng))。 3. 骨盆平片，確診骨折脫位，類型，移位情況。 4. 血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。 【 診 斷 】 1. 較大暴力損傷史，常合并全身多發(fā)損傷和休克。 2. 局部癥狀主要是疼痛，體征主要為骨盆擠壓，分離陽(yáng)性。 3. X線片可確診。 【 治療原則 】 1. 非手術(shù)治療： （1） 骨盆環(huán)未完全斷裂，無(wú)明顯移位，無(wú)合并癥，臥床休息4～6周。 （2） 骨盆環(huán)完全斷裂，有明顯移位畸形的恥骨、坐骨支骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)骨盆兜懸吊牽引固定8～10天，懸吊使臀部剛抬離床面為度。 2. 手術(shù)治療： （1） 恥骨聯(lián)合分離明顯，多處骨折明顯移位者，可內(nèi)固定。牽引治療效果不佳，亦可考慮行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。 （2） 對(duì)合并大出血休克，經(jīng)短時(shí)間大量輸液輸血休克得不到糾正者，可行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞療法。 3. 內(nèi)臟損傷，請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助處理。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨盆環(huán)恢復(fù)原狀，功能恢復(fù)。 2. 好轉(zhuǎn)：骨盆骨折經(jīng)治療略遺有畸形，功能部分障礙。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，無(wú)近期嚴(yán)重并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。（ 張 洪 ）第三節(jié) 關(guān)節(jié)脫位肩鎖關(guān)節(jié)脫位 【 病史采集 】 1. 多為全身多處外傷之一部分，也可為單獨(dú)損傷，注意了解外傷機(jī)制。 2. 多為直接暴力引起，肩外側(cè)著力所致。 【 檢 查 】 1. 肩外側(cè)疼痛，上肢外展活動(dòng)受限。 2. 鎖骨遠(yuǎn)端腫脹、隆起，彈性活動(dòng)。 3. X線肩部平片示：關(guān)節(jié)間隙變寬，鎖骨遠(yuǎn)端抬高。 【 診 斷 】 1. 有肩部外傷史，鎖骨遠(yuǎn)端隆起，彈性活動(dòng)。 2. 肩部X線平片可顯示脫位類型，分為全脫位和半脫位。 【 治療原則 】 1. 半脫位一般不須復(fù)位內(nèi)固定，上肢懸吊2～3周后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。 2. 全脫位及半脫位有特殊要求者，早期行切開復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)。 3. 陳舊性脫位，如無(wú)明顯癥狀不予處理，有疼痛及肩活動(dòng)受限者，可考慮行鎖骨遠(yuǎn)端切除或肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)。 4. 老年人無(wú)論何種脫位均不須特殊治療，上肢懸吊一周后開始活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，局部無(wú)明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，X線片示肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端有融合現(xiàn)象。 2. 好轉(zhuǎn)：肩鎖關(guān)節(jié)未完全復(fù)位，活動(dòng)時(shí)有疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本達(dá)到功能要求。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 關(guān)節(jié)功能復(fù)位，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。肩關(guān)節(jié)脫位 【 病史采集 】 及早完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析脫位情況。 【 檢 查 】 1. 肩部腫痛，活動(dòng)受限，彈性固定，上肢可能麻木感。 2. 肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虛感。 3. Dugas征陽(yáng)性，為特有體征。 4. 擬手術(shù)治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。 【 診 斷 】 1. 有肩部直接撞擊史。 2. 具備特有的脫位體征。 3. X線片顯示可分為前后脫位或骨折。 4. 有條件者可行CT檢查。 【 治療原則 】 1. 新鮮關(guān)節(jié)脫位，須急癥復(fù)位，必要時(shí)在麻醉下進(jìn)行，常用復(fù)位方法有: （1） Hippocrates法(足蹬法)復(fù)位成功有肱骨頭滑回關(guān)節(jié)盂的感覺，Dugas征陰性可證實(shí)。 （2） Kochors法(牽引旋轉(zhuǎn)法)，此法不可強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)，有發(fā)生骨折的可能。 （3） Milch法，俯臥檢查臺(tái)上，胸部下墊枕，患肢從臺(tái)邊下垂，數(shù)分鐘可自行復(fù)位，可行外展旋轉(zhuǎn)復(fù)位。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，將上肢貼胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大結(jié)節(jié)撕脫骨折，當(dāng)肱骨頭復(fù)位后骨折也隨之復(fù)位了，無(wú)須特殊處理。 2. 陳舊性關(guān)節(jié)脫位: （1） 部分患者在麻醉下，手法復(fù)位仍可成功。 （2） 復(fù)位失敗者可切開復(fù)位，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕(及)或碎骨塊，復(fù)位肱骨頭。有再脫位趨勢(shì)者，行肩胛下肌移位術(shù)等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn)