【文章內(nèi)容簡介】 勿牽拉填塞物及用力擤鼻，以防傷口出血。鼻腔填塞影響呼吸時，可經(jīng)口呼吸，囑其多飲水，預防口腔粘膜干燥。（4）傷口滲血、滲液流入口腔后要輕輕吐出，勿咽下，以免引起胃部不適，且便于觀察出血量。（5）用1%麻黃素滴鼻，以收斂鼻腔粘膜，利于引流。（6）術(shù)后第3天開始連續(xù)進行淚道沖洗，保持淚道通暢。（7）7天拆除皮膚縫線，同時拔去引流管，囑病人定期復查。 【健康教育】指導病人正確滴抗生素眼液，每日4～6次，用藥前應先擠出淚囊內(nèi)分泌物。【出院指導】3個月后醫(yī)院門診復查。出現(xiàn)溢淚、溢膿，隨時就診。上瞼下垂【概述】各種原因造成上瞼緣位置低于上方角膜緣下2mm，以致上瞼遮蓋部分或者全部瞳孔引起視物障礙，稱為上瞼下垂。上瞼下垂矯正術(shù)是指利用外科手術(shù)將不同程度不能發(fā)揮正常功能的上瞼提肌和其所支配的神經(jīng)進行矯正，以恢復上提上瞼的功能，使下垂的上瞼得以矯正?！静∫颉?提上瞼的肌肉主要是提上瞼肌，其他協(xié)同肌還有額肌和M252。ller肌。提上瞼肌受動眼神經(jīng)支配，M252。ller肌受交感神經(jīng)支配。由于各種原因造成的提上瞼肌和M252。ller肌的功能減退或者喪失，都可導致不同程度的上瞼下垂。上瞼下垂患者往往會過分收縮額肌或者仰視來擺脫視物障礙，上瞼下垂不僅影響外觀和容貌，還影響視野和視力發(fā)育等視覺功能。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科計菁【發(fā)病機制】從上瞼下垂的發(fā)生機制來看，主要有4型，分別是神經(jīng)源性、肌源性、腱膜性和機械性。神經(jīng)源性上瞼下垂主要指支配提上瞼肌和M252。ller肌的動眼神經(jīng)、交感神經(jīng)功能障礙所引起的瞼下垂，包括動眼神經(jīng)麻痹、眼肌麻痹、下頜瞬目綜合征、Horner綜合征等。肌源性上瞼下垂主要指單純的提上瞼肌發(fā)育不良或者伴有眼外肌功能減退，包括先天性上瞼下垂、小瞼裂綜合征、重癥肌無力等。腱膜性上瞼下垂則指提上瞼肌腱膜病變引起的瞼下垂，包括老年性上瞼下垂、瞼松弛癥等。機械性上瞼下垂則指眼瞼腫瘤或者瘢痕所致的瞼下垂?！痉诸悺?（一）根據(jù)瞼緣高度或者瞳孔被遮擋的程度分：輕度：去除額肌作用，上瞼緣位于瞳孔上緣；中度：位于瞳孔上緣和遮蓋瞳孔1/2；重度：遮擋瞳孔超過1/2者。（二）病因分類：1. 先天性上瞼下垂 上瞼下垂中最常見的類型，多因提上瞼肌發(fā)育不全，或者支配它的神經(jīng)(周圍性和中樞性)發(fā)育障礙所致。臨床上根據(jù)上瞼下垂是否伴有眼部或者其他部位的異常，分為以下四種類型。（1）單純性上瞼下垂 最為常見，它是因為提上瞼肌發(fā)育異常導致其功能減弱或喪失，不伴有眼外肌的功能障礙或者其他部位的異常。（2）上瞼下垂伴眼外肌麻痹 文獻報道占先天性上瞼下垂的12%, 臨床上除上瞼下垂外還伴有上直肌或者下斜肌麻痹，導致眼球上轉(zhuǎn)受限。多因中樞性神經(jīng)發(fā)育障礙造成。（3）上瞼下垂綜合征 表現(xiàn)為上瞼下垂、小瞼裂、倒向型內(nèi)眥贅皮和內(nèi)眥間距增寬，稱之為小瞼裂綜合征，又稱komoto綜合征，有時還可伴發(fā)小眼球、瞼缺損、多指（趾）或并指（趾）畸形。（4）協(xié)同性上瞼下垂 下頜瞬目綜合征（MacusGunn綜合征），表現(xiàn)為靜止時一側(cè)上瞼下垂，當咀嚼、張口、下頜向?qū)?cè)移動時，下垂的上瞼突然抬起，達到正常，甚至超過對側(cè)正常眼瞼高度。這是一種特殊類型的先天性上瞼下垂，其原因可能是三叉神經(jīng)核的翼外神經(jīng)部分與提上瞼肌的神經(jīng)核區(qū)之間存在異常的聯(lián)系，或者是三叉神經(jīng)與動眼神經(jīng)之間發(fā)生運動支的異常聯(lián)系。該病有自愈傾向，部分患者發(fā)育成熟后上瞼下垂恢復正常。（1）動眼神經(jīng)麻痹性上瞼下垂 當動眼神經(jīng)周圍或者中樞遭到病損時都會導致上瞼下垂的發(fā)生，有時還伴有眼外肌麻痹和瞳孔的改變。病因有腫瘤、外傷、炎癥或者血管病變等。（2）交感神經(jīng)性上瞼下垂 交感神經(jīng)麻痹后導致M252。ller肌功能障礙所產(chǎn)生的一種上瞼下垂，如出現(xiàn)病變側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、瞼裂變小、同側(cè)面部潮紅無汗、皮溫升高的癥狀，稱之為Horner’s綜合征。（3）肌源性上瞼下垂 最多見的是重癥肌無力。全身重癥肌無力的患者最早出現(xiàn)的癥狀是上瞼下垂，有典型的“晨輕暮重”的現(xiàn)象，新斯的明試驗陽性可以幫助鑒別診斷。此外，慢性進行性眼外肌麻痹、進行性肌營養(yǎng)不良和肌強直綜合征都會出現(xiàn)肌源性上瞼下垂。（4）腱膜性上瞼下垂 由于各種原因造成的提上瞼肌腱膜損傷而導致的上瞼下垂。也是臨床較為多見的上瞼下垂。分為外傷性、老年性、醫(yī)源性和萎縮性。（5）機械性上瞼下垂 由眼瞼本身病變所致，如上瞼腫瘤、炎癥、瘢痕和組織增生造成的眼瞼本身重量增加，而導致的上瞼下垂。外觀顯示上瞼呈下垂的狀態(tài)，但是客觀檢查發(fā)現(xiàn)提上瞼肌肌力正常，上瞼緣的位置正常，或因眼瞼缺少支撐而造成的瞼緣位置低于正常，提上瞼肌肌力基本正常。假性上瞼下垂的主要原因如下： （1）上瞼皮膚松弛 老年人因上瞼皮膚松弛而遮蓋部分或全部瞳孔，遮擋視物，影響視野，嚴重者可影響視力，但是提起上瞼皮膚后見瞼緣位置正常，提上瞼肌功能檢查正常。通過手術(shù)切除松弛的皮膚就可以改善癥狀。（2）上瞼缺乏支持 小眼球、眼球內(nèi)陷、眼球萎縮等情況，都會造成眼瞼失去支撐，導致眼瞼塌陷，瞼緣位置低于正常。（3）保護性假性上瞼下垂 角膜炎癥、光亮度改變、反射性半閉眼或在風塵吹拂中半閉眼，均可出現(xiàn)保護性閉眼的假性上瞼下垂。（4）眼位異常 上斜患者，眼球上轉(zhuǎn)瞳孔過多的被眼瞼遮擋，誤認為存在上瞼下垂，臨床鑒別中應該注意對照正常眼提上瞼肌的功能?！緳z查】術(shù)前檢查包括眼部常規(guī)檢查、提上瞼肌肌力測定、下垂量測定、眼外肌功能測定等?！局委煛扛鶕?jù)上瞼下垂發(fā)病原因、下垂程度、提上瞼肌肌力、發(fā)病時間等情況，選擇治療方法。對于重癥肌無力、炎癥、腫瘤、內(nèi)分泌、神經(jīng)和血管因素引起的上瞼下垂，主張先采用積極的藥物治療和原發(fā)病治療。目前矯正上瞼下垂的常用手術(shù)方法主要包括額肌手術(shù)、提上瞼肌手術(shù)和M252。ller肌手術(shù)三種，采用何種手術(shù)方法主要取決于患者提上瞼肌的肌力。：當提上瞼肌肌力小于4mm時，選擇利用額肌力量的手術(shù)。目前最常采用的是額肌瓣懸吊術(shù)。：提上瞼肌肌力在49mm時選用。先天性上瞼下垂患者縮短量不低于10mm，而老年性上瞼下垂患者縮短量則不超過10mm。：提上瞼肌肌力在10mm以上者。：主要用于腱膜性上瞼下垂患者。5. M252。ller肌縮短術(shù)：如下垂量小于2mm，還可考慮做瞼板M252。ller肌切除術(shù)?！咀o理】（一）術(shù)前護理。，多食富含維生素的飲食，保暖，預防感冒。3. 配合完成各項術(shù)前檢查。（二）術(shù)后護理1. 做好心理護理，飲食應易于消化，富有營養(yǎng)。2．臥床休息，術(shù)后術(shù)眼加壓包扎一天，局部冰敷，觀察敷料有無滲血，繃帶松緊是否合適，防止出血和血腫。3．術(shù)后特別注意有無縫線和睫毛刺激角膜，了解眼瞼閉合狀態(tài)、角膜暴露程度等；保持局部創(chuàng)口清潔。4. 按時點滴抗生素眼藥水、睡前眼膏涂眼，涂眼膏時避免將眼睫毛粘在角膜上，眼膏應覆蓋整個角膜。5. 多做眼球的旋轉(zhuǎn)運動，保持角膜濕潤。 【健康教育】1. 術(shù)后應減少外出，必須外出者要戴保護眼鏡，以減少灰塵及異物對角膜的損傷。2. 術(shù)后要保持傷口的清潔、干燥，忌玩耍時碰撞傷口，以免引起傷口血腫和傷口裂開。【出院指導】1. 教會病人涂眼膏、滴眼藥水的方法，出院后仍需按時點滴眼藥水和眼膏三個月。2. 注意眼部衛(wèi)生，避免碰撞術(shù)眼，以防創(chuàng)口裂開，影響手術(shù)效果。3. 若出現(xiàn)術(shù)眼分泌物增多、結(jié)膜充血、視力模糊、倒睫及結(jié)膜脫垂，應盡早來院檢查。4. 定期門診隨訪（出院后1周、1月、3月）。耳鼻喉疾病護理一、慢性化膿性中耳炎【概念】慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當、遷延為慢性；或為急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開始后6~8周，中耳炎癥仍然存在，統(tǒng)稱為慢性化膿性中耳炎 。 【病因】 ①急性化膿性中耳炎未獲恰當而徹底的治療，或急性壞死型中耳炎病變深達骨質(zhì)。急性炎癥病程遷延長達8周以上者，即為慢性。②全身或局部抵抗力下降，如營養(yǎng)不良，全身慢性疾病等。嬰幼兒免疫功能低下，患急性中耳炎時較易演變?yōu)槁浴＂郾?、咽部存在慢性病灶，咽鼓管長期阻塞或功能不良。 【病理及臨床表現(xiàn)】臨床上以耳內(nèi)反復流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點。有部分中耳炎可引起嚴重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。按病理變化和臨床表現(xiàn)可分為單純型，骨瘍型和膽脂瘤型三種 。（一）單純型又稱咽鼓管鼓室型，粘膜型。本病的主要病理變化為粘膜充血，增厚，有圓形細胞浸潤，杯狀細胞及腺體分泌活躍。病變主要位于鼓室。臨床特點：耳內(nèi)間斷流膿，量多少不等；膿的性質(zhì)為粘液膿，一般不臭 。鼓膜緊張部有穿孔，穿孔的大小、位置不一，因穿孔周圍均有殘留的鼓膜，故稱中央性穿孔；鼓室粘膜微紅或蒼白，鼓室內(nèi)有分泌物，或鼓室內(nèi)干燥，一般無肉芽、息肉形成。聽力損失一般不重，為傳導性。CT掃描示中耳各部正常。（二）骨瘍型又有肉芽型、壞死型之稱。本病組織破壞較廣泛，病變深達骨質(zhì)，聽小骨、鼓溝、鼓竇及乳突骨質(zhì)可發(fā)生慢性骨瘍。 臨床特點：耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，膿液粘稠，可有臭味；若肉芽或息肉出血，則膿內(nèi)混有血絲或耳內(nèi)出血。患者有較重的傳導性聽力損失。 （三）膽脂瘤型膽脂瘤是一種位于中耳內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，而非真性腫瘤。囊的內(nèi)壁為復層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外以一層厚薄不一的纖維組織與鄰近骨壁或組織緊密相連。臨床特點：耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，膿量多少不等，由于腐敗細菌的繼發(fā)感染，膿液常有特殊的惡臭。一般均有較重的傳導性聽力損失；但上鼓室內(nèi)早期局限性的小膽脂瘤可不引起明顯的聽力損害。單純型壞死型膽脂瘤型流膿性質(zhì) 粘液或粘膿性，不稠，色白或淡黃，臭味不大完全膿性，不稠，色黃，有時帶血性，有臭味 完全膿性，量少，很稠，有痂皮，色黃，臭味極大 流膿時間 反復發(fā)作，間歇性 持續(xù)性持續(xù)或間歇，膿很少外流鼓膜穿孔多為中央性小穿孔中央大穿孔或邊緣性穿孔孔松弛部或邊緣性穿孔聽骨鏈多正常，鼓室粘膜水腫聽骨鏈有破壞，鼓室有肉芽及息肉聽骨鏈有破壞，鼓室有肉芽及膽脂瘤耳聾輕度傳導性耳聾中度傳導耳聾重度傳導性耳聾或混合性耳聾膽脂瘤無很少有常見乳突X線攝片小密度增加無骨質(zhì)破壞間質(zhì)性乳突骨髓炎，間有骨質(zhì)破壞硬化乳突，多有邊緣整齊圓形骨質(zhì)破壞治療原則藥物治療藥物治療,無效手術(shù)盡早手術(shù)【治療】治療原則為消除病因，控制感染，通暢引流，徹底清除病灶，防治并發(fā)癥；重建聽力。 ①病因治療：積極治療上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎。②局部治療：局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同類型采用不同方法。（一）單純型①按不同病變情況選用藥物：①抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液，%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等，用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿液或粘膿時。②酒精或甘油制劑，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，～5%氯霉素甘油等，適用于粘膜炎癥逐漸消退，膿液極少，中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，僅用于穿孔大、膿液極少時，有助于干耳。②局部用藥注意事項：①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈膿液，方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選擇適當藥物。氨基糖甙類抗生素用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，應慎用或盡量少用。③粉劑宜少用，粉劑應顆粒細、易溶解，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用，因粉劑可堵塞穿孔，妨礙引流。 ，可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)。宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿1～3月、咽鼓管通暢者施行。（二）骨瘍型，可先予局部用藥，定期復查。～20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。 ，根據(jù)病變范圍，行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，并酌情同時行鼓室成形術(shù)以重建聽力。 （三）膽脂瘤型：應及早施行手術(shù)。手術(shù)治療的目的：①徹底清除病變組織。②重建傳音結(jié)構(gòu)。③求得一干耳；④預防并發(fā)癥。 【護理】（一）術(shù)前護理,輸液糾正全身情況,局部應用3%雙氧水清潔后,用諾美沙星滴耳液局部抗炎.,將分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗.,女性將頭發(fā)結(jié)辮梳向?qū)?cè),清潔耳廓及周圍皮膚.，術(shù)前晚10時禁食禁水、局麻術(shù)晨可進食少量飲食.：如胸片、心電圖、凝血功能、血常規(guī)、血型、肝腎功能、輸血四項、乳突x線片或CT、純音聽閾測試、多頻聲阻抗等。（二）術(shù)后護理：與耳局部炎癥有關(guān)；與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（1）觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、伴隨癥狀等，設(shè)法除去或減少使疼痛加重的因素。（2）告之患者減輕疼痛的方法，炎癥進行期間可做局部冷敷；盡量少說話，不吃硬食，減少因咀嚼運動而致的牽拉痛。（3）因打噴嚏、打哈欠等動作可加重耳痛，囑其盡量避免。（4）放松技巧：如放慢節(jié)律呼吸等。（5）必要時遵醫(yī)囑應用止痛劑，觀察并記錄用藥后效果。：與聽力下降或喪失有關(guān)。 （1）評估患者語言溝通及聽力障礙的程度并采取相對應措施。（2）盡量減少交流環(huán)境中的干擾因素，如噪聲等。（3）對聽力障礙者，加大說話聲音，用詞簡潔明了，重復關(guān)鍵詞。 （4）對不能進行語言溝通者，用手勢或文字交流。：與舒適的改變有關(guān)；與不適應環(huán)境有關(guān)；擔心聽力難以恢復，生活及工作受到影響。（1）理解、同情病人的感受，并與其一起分析焦慮的產(chǎn)生原因及表現(xiàn)，并給予疏導。 （2）提供安靜和舒適的環(huán)境，指導病人應用放松療法、按摩等 。 （3）對病人的提問應給予明確、有效和積極的答復。 （4）向病人講解疾病的治療方法及預后，鼓勵病人樹立信心。：與眩暈有關(guān)；與手術(shù)后需絕對臥床有關(guān)。（1）環(huán)境清潔安