【文章內(nèi)容簡介】 入病房搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。②洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結(jié)合病情選定制劑。應(yīng)詳記藥名、用法、劑量以便查考，并注意隨訪、復(fù)診。③根據(jù)病情選用利尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質(zhì)紊亂，宜2～7日復(fù)診一次。（2）冠狀動脈硬化性心臟病。①40歲以上患者，如有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛、心律失常，應(yīng)查心電圖、血脂等以明確診斷。②心絞痛發(fā)作不頻，程度較輕或偶發(fā)早搏，或房顫而室率不快者，可在門診治療。多源性多發(fā)性室性早搏應(yīng)住院治療。頻繁嚴重的心絞痛發(fā)作，常為心肌梗塞的先兆，應(yīng)及時入院治療。③疑有急性心肌梗塞者，應(yīng)急查心電圖以明確診斷。（3）心肌疾病?；颊呷缬行膭舆^速、心臟擴大、心力衰竭等表現(xiàn)，應(yīng)作心電圖、超聲心動圖，攝心臟X線片，以明確診斷，門診不能確診者，宜住院檢查。（4）高血壓病。①凡高血壓患者應(yīng)進行血、尿常規(guī)檢驗、胸部X線檢查、心電圖、眼底、血脂、腎功能檢查或有關(guān)內(nèi)分泌檢查等，以明確病因。②高血壓患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗塞或腎功能不全者，應(yīng)予住院治療。③舒張壓持續(xù)在16kPa（120mmHg）以上，有眼底出血，視盤水腫者，應(yīng)及時住院治療。④一般的高血壓患者可在門診治療，指導(dǎo)其服降壓藥及合理安排生活與工作。4．泌尿系統(tǒng)疾病：（1）凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或浮腫者，應(yīng)檢查尿常規(guī)。必要時作中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)、藥敏試驗以及腎功能檢查等，以求明確診斷。（2）急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應(yīng)住院治療。（3）慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應(yīng)定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應(yīng)注意檢查有無尿路畸形或梗阻。（4）血尿患者．應(yīng)著重考慮泌尿系結(jié)核、結(jié)石、腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據(jù)病史、體檢情況，可查血沉、尿常規(guī)、腎功能、腹部x線平片、腎圖、腎掃描、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。5．造血系統(tǒng)疾?。海?）貧血患者，應(yīng)進行血常規(guī)、血小板、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血清鐵、血清鐵總結(jié)合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定、骨髓檢查及尿、糞便常規(guī)檢查，以明確病因。貧血嚴重或病因不明者，應(yīng)住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。（2）出血患者，除檢查血常規(guī)外，應(yīng)作血小板計數(shù)及出血、凝血功能方面的有關(guān)檢查，以明確原因。出血癥狀顯著者，應(yīng)住院診治。（3）白血病及粒細胞缺乏癥，應(yīng)住院治療，緩解后可在門診治療觀察。（4）淺表淋巴結(jié)腫大疑有淋巴結(jié)核、淋巴系腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤者，除檢查血常規(guī)外，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺涂片檢查及淋巴結(jié)活組織檢查以明確診斷。重癥患者應(yīng)住院診治。6．代謝及內(nèi)分泌腺疾?。海?）一般糖尿病患者可在門診治療。重癥者應(yīng)住院治療，待癥狀穩(wěn)定后可在門診繼續(xù)治療，注意調(diào)整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導(dǎo)。并發(fā)酮癥酸中毒者應(yīng)住院。糖尿病昏迷者應(yīng)先在急診室給予應(yīng)急處理，待病情允許，盡早轉(zhuǎn)入病房。（2）一般甲狀腺功能亢進者可在門診檢查治療，重者收入院，有手術(shù)適應(yīng)癥者轉(zhuǎn)外科。垂體、腎上腺或其他內(nèi)分泌腺疾患一時難以肯定診斷者，應(yīng)住院檢查。7．中毒：（1）凡急性中毒者，不論其神志是否清醒，均應(yīng)留下陪送人員咨詢有關(guān)病史。必要時應(yīng)保留嘔吐物備查。（2）體格檢查應(yīng)首先注意神志、呼吸狀態(tài)及循環(huán)狀況，然后進行全面檢查，以便及時作緊急處理。（3）維持呼吸及循環(huán)功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水電解質(zhì)紊亂或給予呼吸循環(huán)中樞興奮劑。心跳驟停者，應(yīng)立即采取復(fù)蘇措施。（4）根據(jù)毒物性質(zhì)及進入途徑，分別采取相應(yīng)措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴重者經(jīng)急救處理后即送入病房。（5）精神狂躁者或神志清楚的自殺患者，應(yīng)細心觀察，注意患者舉動，防止發(fā)生意外。傳染病科門診工作常規(guī)一、一般原則1．按門診一般治療常規(guī)施行。2．詳細詢問患者有關(guān)流行病學(xué)、發(fā)病經(jīng)過與診治情況，并作全面或重點體檢，然后結(jié)合必要的檢驗結(jié)果，經(jīng)綜合分析后，及早作出診斷。凡經(jīng)門診確診的傳染病患者，應(yīng)填寫“急性傳染病報告卡”及時報告衛(wèi)生防疫單位，以便采取相應(yīng)的防疫措施。3．凡有傳染性的傳染病患者，應(yīng)立即住院隔離治療；已過隔離期而留有后遺癥或未徹底治愈者，可來門診復(fù)診或轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室門診治療。如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病，應(yīng)立即嚴密隔離，并迅速報告衛(wèi)生防疫單位，以便及時采取各種防疫措施。4．一時不能確診的疑似傳染病患者，或暫不能搬動及待入院的重點患者，應(yīng)收到隔離室繼續(xù)觀察，直到明確診斷，再按各類傳染病分別隔離治療；或待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入隔離病房繼續(xù)治療。5．凡在門診應(yīng)用抗菌療法的患者，有條件時均應(yīng)在用藥前采取必要的病原學(xué)檢驗標本，取得病原學(xué)確診。治療后應(yīng)復(fù)查。二、傳染病科急癥處理注意點1．高熱：常見于流行性腦脊髓膜炎（流腦）、中毒型菌痢、乙型腦炎（乙腦）等病，其急救措施參見各有關(guān)操作常規(guī)。2．休克：常見于流腦、中毒型菌痢、流行性出血熱等病，其急救措施參見各有關(guān)章節(jié)。3．急癥患者經(jīng)急救好轉(zhuǎn)、病情允許時，即可住院繼續(xù)診治。三、門診對各種傳染病的處理1．消化道傳染?。海?）霍亂、副霍亂、傷寒、副傷寒、菌痢、肉毒中毒、病毒性肝炎、較重的細菌性食物中毒、阿米巴痢疾、阿米巴肝膿腫、灰髓炎、布魯菌病等，都應(yīng)設(shè)法收入醫(yī)院治療。（2）病情較輕的菌痢、食物中毒、阿米巴痢疾、布魯菌病、灰髓炎等，如醫(yī)院無床收容，可在門診或回單位隔離治療。肉毒中毒和較重的細菌性食物中毒，可收容在普通病房，不需隔離措施，但應(yīng)通知或協(xié)助有關(guān)衛(wèi)生單位進行流行病學(xué)調(diào)查及衛(wèi)生宣教工作。2．飛沫傳染?。海?）白喉、流腦、麻診、初發(fā)或重型流行性感冒、病情較重或有重要并發(fā)癥的百日咳、猩紅熱、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等，都應(yīng)入院治療，疑似白喉患者應(yīng)做假細菌涂片及KLB培養(yǎng)。涂片查極體桿菌陽性、高度疑似白喉患者，應(yīng)盡快入院，或及早在門診做血清過敏試驗，盡早開始白喉抗毒素治療，不可因待床入院而延誤治療。流腦患者應(yīng)及早做鼻咽拭子與血培養(yǎng)及瘀斑涂片查病原菌，高度疑似者應(yīng)盡早開始抗菌治療，不可延誤。（2）病情輕的水痘、流行性腮腺炎、猩紅熱、百日咳、傳染性單核細胞增多癥或較輕的、爆發(fā)流行的流行性感冒等，如醫(yī)院無床收容，可回單位隔離治療，必要時來門診復(fù)診。3．蟲媒傳染病：（1）鼠疫立即入單間嚴密隔離治療，并向上級及當?shù)匦l(wèi)生防疫機關(guān)報告，其排泄物、衣服與接觸過的用物，均須按規(guī)定徹底滅蚤消毒。（2）乙腦、森林腦炎、斑疹傷寒、回歸熱、恙蟲病、黑熱病以及較重的瘧疾、絲蟲病等，應(yīng)入院治療。（3）較輕的瘧疾、絲蟲病可帶藥回單位治療，定期來門診復(fù)診。4．經(jīng)皮傳染?。海?）狂犬病、炭疽均應(yīng)立即收入醫(yī)院嚴密隔離治療。（2）鉤端螺旋體病、Q熱及兔熱，受條件限制亦可收容普通病室，血液、分泌物須予消毒。鉤體病眼部或神經(jīng)系并發(fā)癥，經(jīng)住院治療較久而仍未完全痊愈者，可在門診繼續(xù)治療?！靖健恳呀⒌膫魅静】崎T診，應(yīng)配備足夠的、訓(xùn)練有素的醫(yī)護人員，并設(shè)立檢驗室。對無條件設(shè)立傳染病科門診的醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)，可根據(jù)情況設(shè)立常見傳染病的?？崎T診，如肝炎門診和診治腹瀉患者的腸道門診。肝炎門診須注意對患者進行肝炎病毒抗原抗體和肝功能檢驗，應(yīng)嚴密處置血標本，防止污染環(huán)境，污染物應(yīng)嚴格消毒。腸道門診除仔細詢問患者病史外，就診前先讓患者留取糞便標本進行常規(guī)檢驗，必要時立即接種培養(yǎng)基作病原分離。其他工作程序同傳染病科門診工作常規(guī)。神經(jīng)科門診工作常規(guī)一、按門診一般診療常規(guī)施行。二、精神病患者應(yīng)由陪伴介紹詳細病史，然后進行檢查治療。三、神經(jīng)系統(tǒng)病：1．頭痛：應(yīng)仔細詢問病史及作必要的各項檢查，力求盡可能明確病因，防止誤診。發(fā)作性頭痛伴有植物神經(jīng)障礙及家族史，大都為偏頭痛或組膿性頭痛。凡遇頭痛、嘔吐、視盤水腫、顱壓增高癥的患者，應(yīng)即請神經(jīng)內(nèi)科會診協(xié)同處理。2．頭暈：首先詳詢病史，明確是“頭重足輕”、“頭昏眼花”等一般性頭昏，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈，后者有時感到身體來回擺動，上升下降，地面高低不平，視物晃動，常伴嘔吐、惡心、出汗、面色蒼白、頭不敢動等。詢問藥物應(yīng)用史，尤其是氨基甙類抗生素。體檢注意心血管情況，有無高血壓、低血壓或貧血等。檢查注意眼底、眼球震顫、聽力、動靜態(tài)平衡、共濟運動等，宜作前房功能檢查。發(fā)作性眩暈伴有耳聾、耳鳴、眼球震顫者，多為周圍性疾患（內(nèi)耳或前庭神經(jīng)），應(yīng)請耳科會診，如眩暈較持久或呈經(jīng)常性耳鳴、聽力障礙不明顯，而伴有多數(shù)腦神經(jīng)或小腦功能障礙者，應(yīng)考慮中樞性疾患（腦干、小腦），宜予收治。3．昏倒：不能單憑患者訴述，需要由目睹者提供可靠病史，否則無法弄清楚。常見暈厥，乃暫時性腦貧血或腦缺氧所致，原因繁雜，常見者為血管抑制性暈厥，見于疼痛、失血、過熱、疲勞、饑餓、憂、慮、長久站立、突然改變體位、情緒波動等。其次如直立性低血壓、頸動脈竇過敏、心動過緩（如病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或阿—斯綜合癥）、排尿、咳嗽等亦可引起，其他情況如冠狀動脈供血不足、心功能代償不全、陣發(fā)性心動過速等亦有暈厥發(fā)作。至于腦部原因所致之暈厥，則不外腦循環(huán)或腦代謝障礙，前者往往繼發(fā)于動脈硬化、椎基底動脈供血不足、高血壓病、外傷或周圍循環(huán)衰竭，后者見于重癥貧血、心肺疾病所致缺氧癥、高原缺氧、低血糖、酸中毒及藥物中毒。門診醫(yī)師應(yīng)仔細與癲病小發(fā)作、顳葉癲癇、第三腦室腫瘤、發(fā)作性睡病及癔病區(qū)別并予詳細檢查，如腦電圖、心電圖等，必要時請有關(guān)科室會診?！糑G1*2〗4．抽搐（癲癇）：發(fā)作性肢體抽搐可伴意識喪失，間歇期一切正常，診斷主要靠病史，需由目睹者提供可靠病史，方能判別。若患者單獨就診，除個別可確診外，暫不作診斷，囑下次復(fù)診時由目睹者來講明情況再行處理。癲癇持續(xù)狀態(tài)，可先注射安定或苯巴比妥鈉，癥狀改善后入院。5．肌無力：指主觀上的多變性，客觀上的易疲勞性，多表現(xiàn)為眼瞼或眼球外肌無力或癱瘓，吞咽或呼吸困難，肢體無力，晨輕晚重，可因重癥肌無力、癌癥等引起，前者可行新斯的明試驗協(xié)助診斷。6．癱瘓：（1）偏癱：急性期后逐漸好轉(zhuǎn)的偏癱，大都屬卒中后遺癥，可在門診治療；急性或進行性偏癱，應(yīng)入院診治。（2）截癱及四肢癱：急性或進行性截癱或四肢癱，應(yīng)入院檢查，并發(fā)嚴重括約肌障礙及褥瘡者為晚期病例（如脊髓炎，肌萎縮性側(cè)索硬化、脊髓空洞癥、進行性肌營養(yǎng)不良癥等），可根據(jù)具體情況考慮在門診處理或收容入院。7．肌肉萎縮：注意發(fā)病年齡，最初發(fā)生肌肉萎縮的部位及癱瘓部位，癥狀及發(fā)展情況，波及范圍，病情進展速度，有無間歇期，有無肌束震顫?？勺黾∷?、肌酐測定，血清肌酸磷酸激酶（CPK）活力測定，肌電圖檢查，腦脊液檢查，椎管造影，必要時作肌肉活檢，可酌情在門診或住院治療。8．不自主運動：指不由自主發(fā)作的一些無目的異常運動，包括震顫、舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、習(xí)慣性痙攣、肌陣攣、肌束震顫等。很大程度上依靠觀察，如注意患者的說話、音調(diào)及表情舉動、行為，仔細觀察其形式、部位、速度、幅度、頻率、節(jié)律等，并注意與隨意運動、休息、睡眠及情緒改變的關(guān)系，左右對比，可酌情在門診處理或收治。若遇青少年患者出現(xiàn)進行性肌體震顫、舞蹈樣手足徐動、動作不穩(wěn)、言語及吞咽困難、不自制哭笑等，懷疑為肝豆狀核變性時，應(yīng)請眼科會診，查角膜有無綠褐色色素環(huán)，宜予收治。9．動作笨拙、走路不穩(wěn)、隨意運動，除受皮層運動區(qū)支配外，尚有小腦前庭系統(tǒng)和深感覺參予調(diào)節(jié)，使動作協(xié)調(diào)、平衡、準確，稱共濟運動，這些結(jié)構(gòu)的病變使動作的協(xié)調(diào)與平衡發(fā)生障礙，稱共濟失調(diào)。檢查共濟運動時，均先睜眼檢查一次，再閉眼檢查一次。小腦有病變時，睜閉眼檢查均呈共濟失調(diào)。后索病變深感覺有障礙時，僅在閉眼時出現(xiàn)共濟失調(diào)。除遺傳性共濟失調(diào)癥、小腦腫瘤等外，應(yīng)排除環(huán)枕部畸形（顱底壓跡，環(huán)椎枕化，環(huán)樞椎脫位及小腦扁桃體下疝畸形等）。攝張口位及頸椎包括顱枕部正、側(cè)位片，可在門診處理或住院診治。10．麻木：應(yīng)注意麻木的部位、范圍，感覺障礙的分布，有無運動障礙及其分布。對肢體周圍神經(jīng)分布的疼痛或麻木，不論其為對稱性手套，襪型分布或局限性分布（尤其伴有肌肉萎縮者〕，必須注意麻風(fēng)性神經(jīng)炎的可能性。疑似者請皮膚科會診。11．上肢痛：除肩關(guān)節(jié)周圍炎、腱鞘炎、雷諾病、肢端感覺異常癥等外。多半為臂神經(jīng)痛，系構(gòu)成臂部神經(jīng)的頸腦神經(jīng)根、臂叢或其各周圍神經(jīng)干，由于不動原因受損而產(chǎn)生上肢疼痛，懷疑頸椎病時攝頸椎正、側(cè)、左右斜位片，必要時增攝過屈和過伸功能位片，可請骨科會診。12．下肢痛：常見為坐骨神經(jīng)痛。凡符合疼痛分布在坐骨神經(jīng)范圍，具有避痛姿態(tài)，神經(jīng)牽拉痛體征陽性及沿坐骨神經(jīng)有壓痛點者，可擬診為坐骨神經(jīng)痛，然后考慮腰骶脊椎X線攝片，并請骨科會診。除外椎間盤脫出癥者，可酌情在門診或住院治療。13．眼球活動受限：多表現(xiàn)為斜視、復(fù)視，注意是否兩眼球共同運動障礙，抑或單眼活動失靈。前者多為核上性或核間性損害所致，后者大多由核性、核下性或肌原性病變所引起，凡不屬于眼科范圍者宜予收治。14．吞咽困難：吞咽是一種復(fù)雜而協(xié)調(diào)的反射性運動，除真性或假性延髓麻痹外，注意有無肌?。ǘ喟l(fā)性肌炎，重癥肌無力）作食管x線檢查，排除食管機械性梗阻后，宜予收治。15．卒中：懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血或鑒定為腦血栓形成或腦出血時，可考慮施行腰椎穿刺（腦疝前期一側(cè)瞳孔較小時應(yīng)避免腰穿），檢查腦脊液，以明確診斷，并對有手術(shù)適應(yīng)癥者，應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診，商討進一步檢查與治療的步驟，一般適當病例，可先做CT腦血管造影，然后決定下一步處理，懷疑顱外血栓形成（如頸總動脈血栓形成）時，亦須立即請神經(jīng)外科會診，明確診斷考慮手術(shù)摘除血栓。對一般腦內(nèi)血栓形成或腦栓塞時，可考慮住院治療。以上屬急癥范圍，均應(yīng)轉(zhuǎn)急診室處理。對病程較久或急性期已過的卒中患者，根據(jù)具體情況?？稍陂T診處理或住院治療。16．木僵狀態(tài)：表現(xiàn)為不言、不食、不動、對外界刺激毫無反應(yīng)。如伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀與體征以及大小便失禁，則為器質(zhì)性木僵，宜予收治。皮膚科門診工作常規(guī)一、按門診一般診療護理常規(guī)施行。疑似麻風(fēng)患者應(yīng)提前就診。二、表面涂有藥物影響檢查者，護士應(yīng)酌情先予除去。檢查女患者時應(yīng)有第三者在場，并備屏障，以備檢查時用。三、門診治療時必須嚴格檢查，正規(guī)操作，注意反應(yīng)。長期治療、特殊治療者應(yīng)有記錄單，再次登記后，應(yīng)詢問反應(yīng)。復(fù)診者給予預(yù)約。