【文章內(nèi)容簡介】 ase Database)③中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database。CBM)④中國期刊全文數(shù)據(jù)庫⑤中國循證醫(yī)學/Cochrane 中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidenceBasedMedicine/Cochrane Center Database。CEBM/CCD) 以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。（2）二級來源證據(jù)二級來源證據(jù)為對原始研究證據(jù)進行了處理的二次研究證據(jù)。包括①Cochrane 圖書館（Cochrane Library CL)： 主要包括四部分《Cochrane Database of Systematic Reviews 》系統(tǒng)評價全文庫(CDSR)；《 Database of Abstracts of Reviews of Effects》療效評價文摘庫( DARE)；《 The Cochrane Central Register of Controlled Trials 》臨床試驗中心登記庫( CENTRAL)；《 Cochrane Review Methodology Database 》評價方法學數(shù)據(jù)庫(CRMD)②最佳證據(jù)③循證醫(yī)學評價(Evidence Base Medicine Reviews, EBMR)④指南(Guidelines)數(shù)據(jù)庫 a國立指南庫(National Guideline Clearinghouse。NGC)（美國）。 b指南(Guidelines)。臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。（英國）。⑤正在進行中的研究注冊目錄評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫(centre for Reviews and Dissemination Database。CRDD)證據(jù)的檢索 （1）基本思路（2）基本步驟 計算機檢索；計算機檢索實例證據(jù)來源（1）網(wǎng)上資源 醫(yī)學搜索引擎：①OMNI；②ClinjWeb；③Medfinder ；④Healthfinder 其他的證據(jù)搜索引擎：生物醫(yī)學搜索引擎，如Intute、MedWeb、HON、KI等；美、英、瑞士等國一些很有影響的臨床醫(yī)學商業(yè)網(wǎng)站，如：Medscape、medical student、eMedicine、Mdlinx、Docguide、Gpnotebook等；政府機構、學協(xié)會專業(yè)機構成果及其數(shù)據(jù)庫；網(wǎng)上重要免費書刊。（2）其他的數(shù)據(jù)庫①免費文獻庫②專業(yè)的文獻數(shù)據(jù)庫(九）、循證醫(yī)學實踐的個體化原則和方法最佳臨床證據(jù)的特征真實性 重要性 實用性生物學依據(jù)任何臨床研究成果可否應用患者，首先應該考慮去生物學依據(jù)。如病源生物、抗生素治療、種族等生物學方面的問題。病理生理學依據(jù)臨床研究成果應用還必須考慮患者的病理生理特點，對于病情較重的患者，即使是最佳證據(jù)也應該有針對性的分層考慮。社會—心理及經(jīng)濟特點“最佳證據(jù)”對不同的社會—心理及經(jīng)濟特點的患者，會有很大差異。應用研究證據(jù)要權衡利弊“最佳證據(jù)”是否可以用于個體患者，要權衡利弊。只有利大于弊，才可以使用。個體化干預的效果預測“最佳證據(jù)”應用于個體患者干預，會產(chǎn)生什么效果？有什么結(jié)局？是醫(yī)生和患者都關心的問題，所以在應用之前，要進行個體化干預的效果預測。以達到保障人民健康的目的。（十）循證醫(yī)學應用中常用的統(tǒng)計學方法臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類型（1）分類變量計數(shù)資料（2）數(shù)值變量資料（3）等級變量資料（4）配對資料（5）多因素分析的變量資料證據(jù)資料的質(zhì)量判斷（1）資料的完整性判斷（2）組間的基線資料是否可比（3）重復性檢驗（4）缺失值的分析（5）精確度分析統(tǒng)計學方法的正確抉擇（1）數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計描述的基本要求（2）有關統(tǒng)計學假設檢驗方法的正確抉擇（3）多因素分析及相關要求（4）總體分析和分層分析證據(jù)的臨床意義和統(tǒng)計學意義多項研究證據(jù)的綜合量化分析多項研究證據(jù)要考慮多試驗目的、多測量手段、多研究終點試驗的復雜性。綜合量化分析最常用的方法是系統(tǒng)評價和Meta分析。參考教材:王家良，《循證醫(yī)學》，人民衛(wèi)生出版社。三、發(fā)熱（一）概述正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使機體產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當機體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，致使體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。發(fā)熱是常見的癥狀之一，其本質(zhì)為人體對致病因子的一種全身性反應。（二）病因分類發(fā)熱的原因很多，臨床通常分為：感染性發(fā)熱（infective fever）和非感染性發(fā)熱（noninfective fever）。感染性發(fā)熱 為發(fā)熱最常見的病因。各種病原體包括：細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲等侵入機體后，引起全身性或局限性感染，無論是急性感 染或慢性感染，均可引起發(fā)熱。非感染性發(fā)熱 是指病原體以外的各種原因引起的發(fā)熱。非感染性發(fā)熱主要見于以下原因：⑴無菌性壞死物質(zhì)的吸收：內(nèi)臟梗死、大面積組織損傷等。⑵抗原抗體反應：風濕病、藥物熱、血清病等。⑶內(nèi)分泌及代謝疾?。杭卓?、嚴重脫水等。⑷皮膚散熱減少：廣泛皮炎、慢性心衰等。⑸體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中暑、安眠藥中毒、顱內(nèi)出血、損傷、腫瘤等。⑹惡性腫瘤：惡性實體瘤、白血病等。⑺自主神經(jīng)功能紊亂：原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱及生理性低熱等。（三）發(fā)生機制致熱原性發(fā)熱⑴外源性致熱源（exogenous pyrogen） 外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，再作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起機體產(chǎn)熱和散熱過程動態(tài)平衡狀態(tài)紊亂，不能保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)，而產(chǎn)生發(fā)熱。常見的外源性致熱源種類包括：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物；②炎性滲出物及無菌壞死組織；③抗原抗體復合物；④某些類固醇物質(zhì)；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子。⑵內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen） 又稱白細胞致熱源，如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等。通過血腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點（溫閾），使調(diào)定點上升，體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫加以重新調(diào)節(jié)。 ①通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮（臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)），使產(chǎn)熱增多；②通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。非致熱原性發(fā)熱⑴體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。⑵引起發(fā)熱過多的疾?。喊d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等。⑶因其散熱減少的疾?。簭V泛皮膚病、心力衰竭等。（四）臨床特點發(fā)熱的程度按口測法 (口腔溫度)測得體溫的高低臨床將發(fā)熱的程度分為：低熱：～38℃；中等發(fā)熱：～39℃；高熱：～41℃；超高熱：41℃以上。發(fā)熱的臨床過程及特點發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為以下三個階段。⑴體溫上升期 體溫上升期常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。①驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39℃～40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易發(fā)生驚厥。見于：瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流感、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物過敏反應等。②緩升型：體溫逐漸上升達高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等。⑵高熱期 是指體溫上升達高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異。如：瘧疾可持續(xù)數(shù)小時；大葉性肺炎、流感可持續(xù)數(shù)天；傷寒則可能持續(xù)數(shù)周。由于體溫已達到或略高于上移的體溫調(diào)定點水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動，故：寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為擴張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗。⑶體溫下降期 由于病因消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)節(jié)點逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。體溫下降的方式⑴驟降（crisis）：指體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應。⑵漸降（lysis）：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如：傷寒、風濕熱等。熱型及臨床意義⑴稽留熱(contimled fever) 是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于：大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。⑵弛張熱(remittent fever) 又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于：敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎等。⑶間歇熱(intermittent fever) 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎等。⑷波狀熱(undulant fever) 體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布氏桿菌病。⑸回歸熱(recurrent fever) 體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪冢夯貧w熱、霍奇金(Hodgk)病等。⑹不規(guī)則熱(irregular fever) 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律?？梢娪冢航Y(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。（五）伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應等。結(jié)膜充血：常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。單純皰疹：口唇單純皰疹，多見于急性發(fā)熱性疾病，如：大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、流感等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。出血：重癥感染、血液疾病、流行性出血熱、重癥肝炎等。關節(jié)痛：常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風濕病及痛風等。皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹、傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷，常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱，見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。黃疸：肝炎、膽囊炎、膽管炎、敗血癥等。1腹痛：急性膽囊炎、腸道感染、肝癌等。1尿痛、尿頻、尿急：腎盂腎炎、膀胱炎、腎結(jié)核等。（六）病史詢問要點起病緩急、病程長短、發(fā)熱程度及有無誘因等。有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。了解各系統(tǒng)癥狀及體征。有無傳染病接觸史及疫區(qū)長期生活史。性病史、旅游史及職業(yè)等。發(fā)病后的一般狀況。家庭成員健康情況，有無類似發(fā)病史。診治經(jīng)過。（七）全科醫(yī)學診斷思維發(fā)熱是臨床最常見的癥狀之一，由于其病因復雜， 90%以上患者通過各種檢查，可以明確診斷；大約5%～10%診斷不明，被認為是不明原因發(fā)熱（fever of undetermined origin，F(xiàn)UO）。感染性疾病仍然是FUO最常見的原因，占總數(shù)45%～55%。具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？依據(jù)伴隨癥狀加以分析，如發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)、黃疸，需注意右下葉大葉性肺炎、敗血癥及急性化膿性膽管炎等。有沒有忽視了什么重要的疾??？心內(nèi)膜炎、尿路感染及惡性腫瘤等。有沒有什么疾病容易被遺漏？結(jié)核病、艾滋病、慢性心力衰等。臨床應選擇哪些檢查項目有利于作出診斷？⑴血、尿常規(guī)。⑵血、尿培養(yǎng)。⑶胸片。⑷腹部超聲波檢查。⑸根據(jù)患者伴隨癥狀、體征等合理選擇輔助檢查項目。（八）處理原則病因治療：為治療關鍵。對癥治療：當高溫時，才使用。緩解患者癥狀。⑴物理降溫：濕敷、擦浴、降溫毯等。⑵藥物降溫：解熱鎮(zhèn)痛藥、人工冬眠等。⑶輔助治療：飲水、補液、電解質(zhì)平衡等。⑷診斷性治療：抗感染、抗結(jié)核、抗風濕等。注意事項⑴避免隨意選用抗生素。⑵避免隨意選用腎上腺皮質(zhì)激素。⑶如果經(jīng)過三次診療后，患者仍不能得出診斷結(jié)論，那么就應該及時要求其他醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)院進一步診療。（方建新）四、乏力（一）概述乏力（weakness）是一種虛弱感，患者的描述可能各種各樣，如疲憊、疲乏、沒有氣力和精神，對外周事物缺乏興趣等。它伴隨著虛弱和及其希望休息、睡眠的主觀感覺。乏力是迫使患者尋求醫(yī)治的最常見的癥狀之一。（二）病因分類非器質(zhì)性原因疲乏最常見的原因是心理應激，包括焦慮狀態(tài)、抑郁和軀體障礙性心理疾病。Hickie等人的研究表明在一個到全科診所就醫(yī)的樣本群中有25%的人患有慢性疲乏。這其中有70%的人是因為心理應激。其他人被懷疑患有抑郁性疾病。Jerrett的研究，%的人找不到器質(zhì)性原因，常見原因是睡眠障礙和生活應激。其中大多數(shù)人后來被證明是心理問題或精神疾病。生活方式原因⑴工作迷傾向；⑵缺乏鍛煉；⑶久坐式的生活方式；⑷肥胖；⑸缺乏睡眠。器質(zhì)性原因⑴感染性疾病：任何感染、發(fā)熱均可以引起乏力，常見于病毒感染、細菌感染及結(jié)核病。須注意艾滋病等。 ⑵呼吸系統(tǒng)疾病：哮喘、慢性阻塞性肺部疾病等。⑶循環(huán)系統(tǒng)疾?。郝孕牧λソ叩?。 ⑷代謝內(nèi)分泌性疾病：糖尿病、甲狀腺疾病、原發(fā)性醛固酮增生癥及電解質(zhì)紊亂等。 ⑸血液系統(tǒng)疾?。贺氀?、白血病等。⑹泌尿系統(tǒng)疾病：急慢性腎功能不全、尿路感染等。⑺肝臟疾?。杭?、慢性肝炎及肝硬化等。 ⑻神經(jīng)肌肉疾?。猴B內(nèi)疾病、脊髓灰質(zhì)炎、椎間盤突出、周圍神經(jīng)炎、重癥肌無力、特發(fā)性炎癥性肌病、肉毒中毒、肌營養(yǎng)不良等。⑼惡性腫瘤：各系統(tǒng)的惡性腫瘤均可引起乏力，臨床應予以重視。 ⑽其他：藥物（降壓藥、安眠劑等）、毒品及酗酒等。（三）發(fā)生機制正常情況下，在過度勞動或長時間工作后，可能感覺乏力，但休息后很快能恢復正常，不能認為是異?，F(xiàn)