【正文】 病因，可能伴有貧血、肝功能異常等。（五）伴隨癥狀發(fā)熱：黃疸伴有發(fā)熱時(shí)，需注意肝、膽道的炎癥與急性傳染病、敗血癥及大葉性肺炎等疾患。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰背酸痛、血紅蛋白尿及貧血，提示急性溶血性貧血。腹痛：黃疸伴有右上腹陣發(fā)性絞痛，常見于膽石癥、膽道蛔蟲癥。右上腹隱痛或脹痛應(yīng)考慮病毒性肝炎。肝癌及胰腺癌等惡性疾患常常為持續(xù)性疼痛或劇痛。右上腹劇痛伴高熱、寒戰(zhàn)、黃疸為夏科（Charcot）三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。肝臟腫大：黃疸伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝臟腫大提示急性膽道感染、阻塞或肝膿腫。明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者，常見于肝癌。輕度肝臟腫大，質(zhì)地較硬，邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)，見于肝硬化。頸靜脈怒張、肢體下垂部位水腫、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，應(yīng)注意右心衰竭。脾臟腫大：見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤等。膽囊腫大：常見于胰腺癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等引起的膽總管阻塞。腹水：可見于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌及右心衰竭等。（六）病史詢問(wèn)要點(diǎn)起病緩急、病程長(zhǎng)短及誘因等。有無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。了解各系統(tǒng)癥狀及體征。有無(wú)傳染病接觸史及疫區(qū)長(zhǎng)期生活史。性病史、旅游史及職業(yè)等。發(fā)病后的一般狀況。家庭成員健康情況，有無(wú)類似發(fā)病史。診治經(jīng)過(guò)。（七）全科醫(yī)學(xué)診斷思維具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？膽囊腫大伴有黃疸的患者，須警惕胰腺癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等引起膽總管阻塞的鑒別診斷。有沒(méi)有忽視了什么重要的疾??？肝臟腫大伴黃疸、發(fā)熱、消瘦者，須注意感染性與非感染性疾病的鑒別，如肝膿腫、肝癌等。有沒(méi)有什么疾病容易被遺漏？右心衰竭伴黃疸時(shí)，通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查等可能作出判斷。臨床應(yīng)選擇哪些檢查項(xiàng)目有利于作出診斷？⑴血、尿及糞常規(guī)檢查。⑵血液生化檢查。⑶血液腫瘤標(biāo)志物檢查，如AFP、CEA等。⑷肝膽胰腺超聲波檢查。⑸必要時(shí)選擇腹部CT、胰膽管逆行造影等檢查。（八）處理原則病因治療：明確病因及去除病因是治療的關(guān)鍵。對(duì)癥治療：利膽治療。對(duì)診斷不明、擬為惡性肝膽疾病或急性化膿性膽管炎等患者需及時(shí)轉(zhuǎn)診。（方建新）八、頭痛（一）概述頭痛（headache）是指額、頂、顳及枕部的疼痛。 （二）病因分類顱腦病變 感染；血管病變；占位性病變；顱腦外傷；其他，如偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇；腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛等。顱外病變 顱骨疾??；頸部疾??；神經(jīng)痛；其他，如眼、耳、鼻和齒疾病等。全身性疾病 急性感染伴發(fā)熱；心血管疾病，如高血壓等；中毒；其他，如尿毒癥、低血糖、貧血等。（三）發(fā)病機(jī)制頭痛發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要有以下幾種情況：血管因素。腦膜受刺激或牽拉。具有痛覺(jué)的腦神經(jīng)（10三對(duì)腦神經(jīng)）和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉。頭、頸部肌肉的收縮。五官和頸椎病變等。生化因素和內(nèi)分泌紊亂。神經(jīng)功能紊亂等。（四）臨床特點(diǎn)發(fā)病情況 急性發(fā)病并有發(fā)熱者常為感染性疾病引起。顱內(nèi)疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血者，常常急劇、持續(xù)頭痛，可并有不同的意識(shí)障礙，無(wú)發(fā)熱。血管性頭痛或神經(jīng)官能癥，具有長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作或搏動(dòng)性的頭痛。顱內(nèi)占位性病變，常有慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀（嘔吐、脈緩、視神經(jīng)乳頭水腫等）。肌收縮性頭痛（又稱肌緊張性頭痛）無(wú)顱內(nèi)高壓的癥狀，常在焦慮、情緒緊張時(shí)發(fā)作，多見于青壯年。頭痛部位 偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。高血壓引起的頭痛多在額部或整個(gè)頭部。全身性感染或顱內(nèi)感染性疾病，常為整個(gè)頭部疼痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血可能還伴有頸部疼痛。眼源性頭痛局限于眼眶、前額或顳部。頭痛的程度與性質(zhì) 頭痛的程度一般分為輕、中、重三種，但與病情的輕重并不一致。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的疼痛程度多為中度或輕度。高血壓、血管性及發(fā)熱性疾病引起的頭痛，常有搏動(dòng)性。頭痛發(fā)作與時(shí)間的關(guān)系 顱內(nèi)占位性疾病引起的頭痛常在清晨加劇。鼻竇炎引起的頭痛亦以清晨或上午多見。叢集性頭痛常在晚間發(fā)作。女性偏頭痛與月經(jīng)期有關(guān)。加重或緩解頭痛的因素 顱內(nèi)高壓性、血管性、顱內(nèi)感染性及腦腫瘤性頭痛在咳嗽、打噴嚏、搖頭及俯身時(shí)加劇。叢集性頭痛在直立位時(shí)可緩解。偏頭痛在使用麥角胺后可緩解。（五）伴隨癥狀頭痛伴發(fā)熱，見于感染性疾?。ㄈ硇曰蝻B內(nèi)疾?。?。頭痛伴惡心、嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，偏頭痛的患者在嘔吐后頭痛可減輕。頭痛伴癲癇發(fā)作者，見于腦血管畸形、腦腫瘤及腦內(nèi)寄生蟲病等。頭痛伴腦膜刺激征，見于蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎等。頭痛伴眩暈者，提示小腦腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足等。頭痛伴視力障礙者，注意青光眼、腦腫瘤等。（六）病史詢問(wèn)要點(diǎn)頭痛起病的快慢（急性頭痛、慢性間歇性頭痛）、頭痛部位、頭痛性質(zhì)、頭痛持續(xù)時(shí)間、頭痛程度等。如為慢性頭痛，則詢問(wèn)頭痛間歇發(fā)作次數(shù)和日期?；疾∫詠?lái)的伴隨癥狀、誘發(fā)加重和緩解因素。有時(shí)可提供病因的依據(jù)，所以盡可能仔細(xì)詢問(wèn)。診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診 在外做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)、頭顱CT/MRI、腦脊液檢查結(jié)果。血壓、眼壓和五官科檢查結(jié)果。經(jīng)過(guò)哪些治療，療效如何？其他 遺傳家屬史；長(zhǎng)期疫區(qū)居住史；頭顱外傷史及在牧區(qū)的生活史，應(yīng)注意包蟲病和囊蟲病。（七）全科醫(yī)學(xué)診斷思維具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？如頭痛伴癲癇發(fā)作者，應(yīng)注意腦血管畸形、腦腫瘤及腦內(nèi)寄生蟲病等。有沒(méi)有忽視了什么重要的疾??？顱內(nèi)腫瘤等。有沒(méi)有什么疾病容易被遺漏？腦內(nèi)寄生蟲病等。臨床應(yīng)選擇哪些檢查項(xiàng)目有利于作出診斷？根據(jù)病情，選擇腦電圖、頭顱CT等檢查。（八）處理原則頭痛?治療包括藥物治療和非藥物物理治療兩部分。治療原則包括對(duì)癥處理和原發(fā)病治療兩方面。原發(fā)性頭痛急性發(fā)作和病因不能立即糾正的繼發(fā)性頭痛可給予止痛等對(duì)癥治療以終止或減輕頭痛癥狀，同時(shí)亦可針對(duì)頭痛伴隨癥狀如眩暈、嘔吐等予以適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。對(duì)于病因明確的繼發(fā)性頭痛應(yīng)盡早去除病因，如顱內(nèi)感染應(yīng)抗感染治療，顱內(nèi)高壓者宜脫水降顱壓，顱內(nèi)腫瘤需手術(shù)切除等。對(duì)因治療。對(duì)癥治療：⑴藥物治療：止痛藥物包括：非甾體抗炎止痛藥、中樞性止痛藥和麻醉性止痛藥。⑵非藥物治療：頭痛非藥物治療包括：物理磁療法、局部冷（熱）敷、吸氧等。（九）預(yù)防頭痛?的防治應(yīng)減少可能引發(fā)頭痛的一切病因，包括避免頭、頸部的軟組織損傷、感染、避免接觸及攝入刺激性食物、避免情緒波動(dòng)等，同時(shí)還應(yīng)及時(shí)診斷及治療繼發(fā)頭痛的原發(fā)性疾病。鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥以及三環(huán)類抗抑郁藥物對(duì)于預(yù)防偏頭痛、緊張性頭痛等原發(fā)性頭痛發(fā)作有一定效果。頭痛?患者應(yīng)減少巧克力、乳酪、酒、咖啡、茶葉等易誘發(fā)疼痛食物。同時(shí)口味飲食應(yīng)清淡，忌諱辛辣刺激、生冷的食物。（丁志良）九、昏迷（一）概述昏迷(a)是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按照其意識(shí)障礙的程度可分為輕度昏迷、中度昏迷及深度昏迷三個(gè)階段。（二）病因分類導(dǎo)致昏迷的原因很多，臨床通常分為：顱內(nèi)疾病和顱外疾病（全身性疾?。?。顱內(nèi)疾病 ⑴腦血管疾?。簽樽畛Ｒ姷幕杳栽?，包括腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；⑵腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；⑶顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。⑷顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。顱外疾病⑴急性感染性疾?。簢?yán)重膿毒血癥、感染中毒性腦病等。⑵內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。⑶外源性中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動(dòng)物類中毒等等。⑷缺乏正常代謝物質(zhì)：缺氧如CO中毒、貧血性腦病，窒息及高山??；缺血如心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等。低血糖如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除術(shù)后、RI注射過(guò)量及饑餓等。⑸水、電解質(zhì)平衡紊亂。⑹物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。（三）發(fā)生機(jī)制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。（四）臨床特點(diǎn)昏迷的程度⑴輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在；⑵中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)；⑶深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失。昏迷的評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）是評(píng)定病人意識(shí)狀態(tài)的一種客觀量化指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察評(píng)分有助于了解病情變化，是國(guó)際上通用的評(píng)價(jià)病人意識(shí)和判斷預(yù)后的方法。此法從睜眼、肢體運(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)反應(yīng)三方面分別定出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定病人每項(xiàng)的得分，三者相加即得出病人的分值。Glasgow昏迷評(píng)分量表評(píng)分項(xiàng)目反 應(yīng)得分睜眼反應(yīng)正常睜眼（自動(dòng)睜眼）對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng)對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng)對(duì)任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng)4321運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作對(duì)疼痛刺激能定位對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度屈曲（去皮層狀態(tài)）疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度伸展（去大腦強(qiáng)直）對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)654321語(yǔ)言反應(yīng)能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題能說(shuō)話，但不能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題言語(yǔ)不當(dāng)，但語(yǔ)意可辨言語(yǔ)模糊不清，語(yǔ)意難辨任何刺激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)54321格拉斯哥昏迷評(píng)分最高分為15分，最低分為3分，分?jǐn)?shù)越高表示意識(shí)狀態(tài)越好，15分表示意識(shí)清楚；1214分為輕度意識(shí)障礙；911分中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)評(píng)分，注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分?；杳澡b別何謂昏迷已有明確定義，一般不難判斷。但臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別。⑴癔病 常見于強(qiáng)烈精神刺激后，病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象，瞳孔光反應(yīng)靈敏，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，這在神經(jīng)科急診工作并不少見。⑵暈厥 暈厥指大腦一過(guò)性供血不足，引起短暫意識(shí)障礙，往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù)，心源性的因素多見。⑶失語(yǔ) 嚴(yán)重的混合性失語(yǔ)(運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性失語(yǔ))伴有肢體癱瘓時(shí)，失去對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力。但一般這類病人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)是靈敏的，對(duì)表情、示意性動(dòng)作仍能領(lǐng)會(huì)。⑷木僵 見于精神分裂癥病人，患者不言、不食、不動(dòng)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，極似昏迷。這種病人常有蠟樣屈曲、違拗癥和空氣枕頭等體征，或有興奮躁動(dòng)的病史。⑸去大腦皮質(zhì)綜合征 又稱醒狀昏迷。是由于大腦皮質(zhì)廣泛抑制，而皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(如腦干)功能已經(jīng)恢復(fù)，出現(xiàn)皮質(zhì)與腦干功能分離?；颊呖沙霈F(xiàn)睜閉眼睛、吞咽等功能，亦有疼痛刺激反應(yīng)和對(duì)光反射等，但無(wú)皮質(zhì)功能，即無(wú)自主有目的的活動(dòng)。這種狀態(tài)可能是病人從深昏迷逐步清醒的中間期，亦可能是植物人狀態(tài)。（五）伴隨癥狀發(fā)熱：先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等呼吸緩慢 ：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。心動(dòng)過(guò)緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。低血壓：可見于各種原因的休克。皮膚黏膜改變：出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇櫻紅色提示一氧化碳中毒。腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。局部神經(jīng)系統(tǒng)體征：見于腦血管意外或顱內(nèi)占位性病變。1呼吸氣味：如伴有大蒜氣味、分泌物增多者，系有機(jī)磷中毒；肝臭考慮為肝性腦?。荒虺粑稙槟蚨景Y；爛蘋果味系糖尿病酮癥酸中毒；酒味為乙醇中毒等。（六）病史詢問(wèn)要點(diǎn)起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。 有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)伴隨癥狀(已如前述)。 有無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、顱腦外傷、急性感染休克、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、腫瘤等病史。 有無(wú)服毒及毒物接觸史。發(fā)病后的一般狀況。診治經(jīng)過(guò)。（七）全科醫(yī)學(xué)診斷思維昏迷是臨床常見的急危重癥之一，其病因復(fù)雜，死亡率高，許多病人可留有不同程度的后遺癥，因此早期診斷顯得尤為重要，大部分患者通過(guò)各種檢查，可以明確診斷。但許多病人生命體征不穩(wěn)定，給進(jìn)一步檢查帶來(lái)了困難。這就需要有清晰的臨床思維：具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？發(fā)熱伴有昏迷者，應(yīng)注意是顱內(nèi)或顱外疾病所致，如是腦炎還是中毒性腦病等。有沒(méi)有忽視了什么重要的疾?。刻悄虿?、顱內(nèi)腫瘤等。有沒(méi)有什么疾病容易被遺漏？藥物中毒（自殺）等。臨床應(yīng)選擇哪些檢查項(xiàng)目有利于作出診斷？根據(jù)患者病情可考慮選擇血、尿及糞常規(guī)；血生化檢查；心電圖；頭顱CT等檢查。（八）處理原則病因治療：為治療關(guān)鍵。對(duì)癥治療： ⑴保持呼吸道通暢，吸氧，防止誤吸，必要時(shí)氣管切開或插管行機(jī)械通氣。⑵維持有效血循環(huán)，糾正休克。⑶顱壓高者給予降顱壓藥物如20％甘露醇、速尿、甘油等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等。⑷預(yù)防或抗感染治療。⑸控制血壓、血糖及控制體溫，控制抽搐⑹維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持⑺給予促醒藥物，如醒腦靜、安宮牛黃丸等。⑻注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理。注意事項(xiàng)⑴觀察病情時(shí)注意昏迷度的變化，記錄昏迷和清醒的時(shí)間。⑵昏迷病人隨時(shí)有呼吸、心跳驟?？赡?，須隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備⑶保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰家