【文章內(nèi)容簡介】 題改進措施缺乏針對性。整改措施：（1）設(shè)備科、總務科組織人員對相關(guān)應急預案進行了修訂，明確了應急預案中各級各類人員的職責和應急處理流程，并進行了演練，實用性得到了加強。（2）牽頭組織相關(guān)應急演練的職能部門，對每次應急演練進行總結(jié)、評價，對演練過程中出現(xiàn)的問題責成相關(guān)部門制定詳細的改進措施并跟蹤督查。應急演練不規(guī)范：主要是部分演練目的不明確、沒有演練的腳本、歸納總結(jié)不詳實、整改措施無針對性。整改措施：（1）應急辦組織相關(guān)職能部門人員學習應急管理知識，提升應急演練的能力。（2）規(guī)范應急管理制度，應急辦加強演練備案審核，做到演練方案有計劃、有方案、有腳本、有總結(jié)、有評估、有反饋，整改措施具體、翔實，實用性操作性強。應急物資儲存欠規(guī)范，自查記錄不完整，缺少主管職能部門監(jiān)管記錄。整改措施：（1）應急辦組織總務科、設(shè)備科、藥學部等部門對應急物資儲存方式進行了自查，規(guī)范了各種應急物資儲存方式方法和要求。（2）應急辦已制定了督查計劃，建立了科室自查及主管部門督查臺帳。需進一步加強員工的消防知識及安全技能的培訓。整改措施：保衛(wèi)科制定了詳細培訓計劃，正在按照計劃、按時限要求對全院各科室人員的消防知識及安全技能進行培訓、考核（包括新職工、進修、實習人員和物業(yè)公司保安人員）。中央監(jiān)控室有關(guān)制度不全，未保留申請人的身份證明材料，對調(diào)閱視頻的結(jié)果未記錄。整改措施：（1）已經(jīng)修訂、增補了中央監(jiān)控室的有關(guān)制度；（2）中央監(jiān)控室從8月4日開始，保留申請人的身份證明材料，并對調(diào)閱視頻的結(jié)果進行登記。對全院的治安狀況無分析。整改措施：保衛(wèi)科從已8月份開始，每月對全院治安情況進行分析、評價、總結(jié)，并向全院反饋。?；饭芾恚?）需進一步完善危險化學品的院、科管理，加強危險化學品相關(guān)知識的培訓；（2）納入?；饭芾淼钠贩N偏少；（3）對危化品泄露的處理不正確；（4）手術(shù)室等重點部位未納入監(jiān)管。整改措施：（1）繼續(xù)加強對?；返墓芾砉ぷ?，明確主管部門和科室管理責任；（2）保衛(wèi)科聯(lián)合藥學部、總務科、設(shè)備科再次核定危化品目錄品種，新增加了品種，并將手術(shù)室等重點部位納入監(jiān)管。 （3）保衛(wèi)科修訂了《危險化學品管理手冊》，制定了危險化學品相關(guān)知識的培訓計劃，重點是對危險化學品泄露的處置方法。（九）信息化建設(shè)信息化建設(shè)無實施計劃。整改措施：（1）已制定醫(yī)院信息化建設(shè)整體規(guī)劃；（2）設(shè)定信息化項目目標值； （3）制定項目實施計劃；（4）項目實施進度跟蹤；（5）項目實施效果反饋。電子病歷未完全實施結(jié)構(gòu)化。整改措施：已啟用電子病歷質(zhì)控模塊，病案科已落實質(zhì)控工作。無相關(guān)行政授權(quán)內(nèi)容。整改措施：信息中心組織人事科、醫(yī)務部、護理部建立人員變動、授權(quán)審批流程，通過OA實現(xiàn)在線審批；重新梳理相關(guān)業(yè)務系統(tǒng)授權(quán)方式。應急演練部門間協(xié)調(diào)不到位。整改措施：（1）已由信息中心牽頭，組織醫(yī)務部、護理部、門診部、財務科、設(shè)備科等相關(guān)部門已修訂信息相關(guān)應急預案內(nèi)容，明確各部門職責，強化部門間的合作與協(xié)調(diào)機制。（2）根據(jù)修改后的應急預案，組織了一次應急演練，達到了多部門聯(lián)動多部門協(xié)作的效果。HRP系統(tǒng)需要加快推進。整改措施：HRP系統(tǒng)已經(jīng)結(jié)項。二、醫(yī)療藥事方面（一）醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)方面院科兩級質(zhì)控體系雖已初具雛形，但未真正有效運行：尚未建立院科兩級行之有效的長效管理機制，部分科室不能熟練運用質(zhì)量管理工具收集數(shù)據(jù)、分析問題，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進不明顯；多數(shù)科室成立的質(zhì)量與安全管理小組未有效開展本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，缺乏對本科室負性指標的分析和改進措施。整改措施：（1）醫(yī)務部責成大科主任牽頭，每月分片檢查醫(yī)療質(zhì)量，上交質(zhì)控結(jié)果，反饋質(zhì)控內(nèi)容。（2）醫(yī)務部每月對各臨床、醫(yī)技科室科內(nèi)質(zhì)控質(zhì)量進行督查，在例會上向全院反饋，納入醫(yī)療質(zhì)量考核。（3）組織人員外出學習醫(yī)療類質(zhì)量管理工具，院內(nèi)開展管理工具運用的評比。（4）醫(yī)務部安排分管領(lǐng)導和相關(guān)職能部門負責人參加臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量分析會。 部分科室醫(yī)生對臨床路徑的實施要求不熟悉，未能對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進行匯總、分析及持續(xù)改進；信息化平臺監(jiān)管不完善，不能對實施臨床路徑的病人進行實時監(jiān)管和動態(tài)觀察。整改措施：（1）已組織管理人員外出學習，對相關(guān)科室醫(yī)生進行臨床路徑知識培訓。（2）醫(yī)務部聯(lián)合信息中心，完善了監(jiān)管軟件功能，并指派專人管理信息化平臺。（3）各科室已指定專職人員對臨床路徑進行管理，對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進行匯總、分析。 醫(yī)療服務能力建設(shè)有待加強：急診科未設(shè)置婦科、兒科、耳鼻喉科等診室，不能滿足特殊患者急診就醫(yī)需求。整改措施：分管院領(lǐng)導召集醫(yī)務部、相關(guān)科室協(xié)調(diào)后，在急診科設(shè)置了婦科、兒科、耳鼻喉科診室，選派有資質(zhì)的醫(yī)生接診。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理方面醫(yī)院部分職能科室、臨床科室主任及醫(yī)務人員對醫(yī)院評審的標準理解和把握還存在差距，對醫(yī)院的規(guī)章、制度和培訓的重點內(nèi)容理解不夠，醫(yī)療質(zhì)量促進力度需要加強。整改措施：（1）采取走出去、引進來的方法，組織相關(guān)人員外出學習醫(yī)院評審標準，同時邀請國家級評審專家來我院開展培訓，提高職能科室和臨床科室主任對標準的理解和對標準運用的能力。（2）各科室制定評審標準、醫(yī)院規(guī)章制度學習計劃，利用每周學習日時間進行培訓、考核。 部分科室未對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療方案；部分科室對疑難危重、惡性腫瘤患者多學科綜合診療制度和流程落實欠佳。整改措施：（1）指定專人負責MDT。（2）醫(yī)院每月組織對MDT落實情況進行分析并例會通報。（3）組織MDT競賽，組建專家組進行點評。職能部門對醫(yī)療技術(shù)管理有待進一步規(guī)范：部分新業(yè)務新技術(shù)申報書的簽字不規(guī)范，倫理委員會討論意見的記錄不全；磁共振室部分高級技師無大型醫(yī)用設(shè)備上崗證。整改措施：（1）將醫(yī)療技術(shù)管理總結(jié)納入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會常規(guī)匯報項目，每季度匯報結(jié)果。（2）規(guī)范了新技術(shù)新業(yè)務簽字要求。（3）重新建立了對大型醫(yī)用設(shè)備操作人員進行上崗培訓制度。（4）已修訂《新技術(shù)新項目申報書》，進一步規(guī)范新技術(shù)新項目的申報并督促臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務部/護理部做好初審并簽字。（5）進一步加強倫理委員會委員學習相關(guān)知識的培訓，對于應提交倫理審查的項目及時提交上報。在今年底或明年初組織倫理學委員參加國家食品藥品監(jiān)督總局組織的倫理專業(yè)培訓。（6）倫理委員會已做好資料整理工作，規(guī)范相關(guān)記錄存檔工作。抽查中發(fā)現(xiàn)部分病歷書寫不規(guī)范（1）個別病歷書寫的首次上級醫(yī)生查房記錄內(nèi)容過于簡單，未對病人的病情進行充分的評估、以及提出相應的診療計劃，并且有簽字不及時的現(xiàn)象；（2）大部分外科病歷多處出現(xiàn)嚴重的復制黏貼，其中一份病歷最多可見八處病程記錄相同；（3）日常病程記錄內(nèi)容簡單，未對檢出的陽性結(jié)果做出相應的分析和記錄處理意見；（4）部