【文章內(nèi)容簡介】 題改進(jìn)措施缺乏針對性。整改措施：（1）設(shè)備科、總務(wù)科組織人員對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了修訂，明確了應(yīng)急預(yù)案中各級各類人員的職責(zé)和應(yīng)急處理流程，并進(jìn)行了演練，實用性得到了加強(qiáng)。（2）牽頭組織相關(guān)應(yīng)急演練的職能部門，對每次應(yīng)急演練進(jìn)行總結(jié)、評價，對演練過程中出現(xiàn)的問題責(zé)成相關(guān)部門制定詳細(xì)的改進(jìn)措施并跟蹤督查。應(yīng)急演練不規(guī)范：主要是部分演練目的不明確、沒有演練的腳本、歸納總結(jié)不詳實、整改措施無針對性。整改措施：（1）應(yīng)急辦組織相關(guān)職能部門人員學(xué)習(xí)應(yīng)急管理知識，提升應(yīng)急演練的能力。（2）規(guī)范應(yīng)急管理制度，應(yīng)急辦加強(qiáng)演練備案審核，做到演練方案有計劃、有方案、有腳本、有總結(jié)、有評估、有反饋，整改措施具體、翔實，實用性操作性強(qiáng)。應(yīng)急物資儲存欠規(guī)范，自查記錄不完整，缺少主管職能部門監(jiān)管記錄。整改措施：（1）應(yīng)急辦組織總務(wù)科、設(shè)備科、藥學(xué)部等部門對應(yīng)急物資儲存方式進(jìn)行了自查，規(guī)范了各種應(yīng)急物資儲存方式方法和要求。（2）應(yīng)急辦已制定了督查計劃，建立了科室自查及主管部門督查臺帳。需進(jìn)一步加強(qiáng)員工的消防知識及安全技能的培訓(xùn)。整改措施：保衛(wèi)科制定了詳細(xì)培訓(xùn)計劃，正在按照計劃、按時限要求對全院各科室人員的消防知識及安全技能進(jìn)行培訓(xùn)、考核（包括新職工、進(jìn)修、實習(xí)人員和物業(yè)公司保安人員）。中央監(jiān)控室有關(guān)制度不全，未保留申請人的身份證明材料，對調(diào)閱視頻的結(jié)果未記錄。整改措施：（1）已經(jīng)修訂、增補(bǔ)了中央監(jiān)控室的有關(guān)制度；（2）中央監(jiān)控室從8月4日開始，保留申請人的身份證明材料，并對調(diào)閱視頻的結(jié)果進(jìn)行登記。對全院的治安狀況無分析。整改措施：保衛(wèi)科從已8月份開始，每月對全院治安情況進(jìn)行分析、評價、總結(jié)，并向全院反饋。?；饭芾恚?）需進(jìn)一步完善危險化學(xué)品的院、科管理，加強(qiáng)危險化學(xué)品相關(guān)知識的培訓(xùn)；（2）納入?；饭芾淼钠贩N偏少；（3）對?；沸孤兜奶幚聿徽_；（4）手術(shù)室等重點部位未納入監(jiān)管。整改措施：（1）繼續(xù)加強(qiáng)對?；返墓芾砉ぷ鳎鞔_主管部門和科室管理責(zé)任；（2）保衛(wèi)科聯(lián)合藥學(xué)部、總務(wù)科、設(shè)備科再次核定?；纺夸浧贩N，新增加了品種，并將手術(shù)室等重點部位納入監(jiān)管。 （3）保衛(wèi)科修訂了《危險化學(xué)品管理手冊》，制定了危險化學(xué)品相關(guān)知識的培訓(xùn)計劃，重點是對危險化學(xué)品泄露的處置方法。（九）信息化建設(shè)信息化建設(shè)無實施計劃。整改措施：（1）已制定醫(yī)院信息化建設(shè)整體規(guī)劃；（2）設(shè)定信息化項目目標(biāo)值； （3）制定項目實施計劃；（4）項目實施進(jìn)度跟蹤；（5）項目實施效果反饋。電子病歷未完全實施結(jié)構(gòu)化。整改措施：已啟用電子病歷質(zhì)控模塊，病案科已落實質(zhì)控工作。無相關(guān)行政授權(quán)內(nèi)容。整改措施：信息中心組織人事科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部建立人員變動、授權(quán)審批流程，通過OA實現(xiàn)在線審批；重新梳理相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)授權(quán)方式。應(yīng)急演練部門間協(xié)調(diào)不到位。整改措施：（1）已由信息中心牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、財務(wù)科、設(shè)備科等相關(guān)部門已修訂信息相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，明確各部門職責(zé)，強(qiáng)化部門間的合作與協(xié)調(diào)機(jī)制。（2）根據(jù)修改后的應(yīng)急預(yù)案，組織了一次應(yīng)急演練，達(dá)到了多部門聯(lián)動多部門協(xié)作的效果。HRP系統(tǒng)需要加快推進(jìn)。整改措施：HRP系統(tǒng)已經(jīng)結(jié)項。二、醫(yī)療藥事方面（一）醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)方面院科兩級質(zhì)控體系雖已初具雛形，但未真正有效運(yùn)行：尚未建立院科兩級行之有效的長效管理機(jī)制，部分科室不能熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具收集數(shù)據(jù)、分析問題，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)不明顯；多數(shù)科室成立的質(zhì)量與安全管理小組未有效開展本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，缺乏對本科室負(fù)性指標(biāo)的分析和改進(jìn)措施。整改措施：（1）醫(yī)務(wù)部責(zé)成大科主任牽頭，每月分片檢查醫(yī)療質(zhì)量，上交質(zhì)控結(jié)果，反饋質(zhì)控內(nèi)容。（2）醫(yī)務(wù)部每月對各臨床、醫(yī)技科室科內(nèi)質(zhì)控質(zhì)量進(jìn)行督查，在例會上向全院反饋，納入醫(yī)療質(zhì)量考核。（3）組織人員外出學(xué)習(xí)醫(yī)療類質(zhì)量管理工具，院內(nèi)開展管理工具運(yùn)用的評比。（4）醫(yī)務(wù)部安排分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人參加臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量分析會。 部分科室醫(yī)生對臨床路徑的實施要求不熟悉，未能對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進(jìn)行匯總、分析及持續(xù)改進(jìn)；信息化平臺監(jiān)管不完善，不能對實施臨床路徑的病人進(jìn)行實時監(jiān)管和動態(tài)觀察。整改措施：（1）已組織管理人員外出學(xué)習(xí)，對相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑知識培訓(xùn)。（2）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息中心，完善了監(jiān)管軟件功能，并指派專人管理信息化平臺。（3）各科室已指定專職人員對臨床路徑進(jìn)行管理，對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進(jìn)行匯總、分析。 醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)有待加強(qiáng)：急診科未設(shè)置婦科、兒科、耳鼻喉科等診室，不能滿足特殊患者急診就醫(yī)需求。整改措施：分管院領(lǐng)導(dǎo)召集醫(yī)務(wù)部、相關(guān)科室協(xié)調(diào)后，在急診科設(shè)置了婦科、兒科、耳鼻喉科診室，選派有資質(zhì)的醫(yī)生接診。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理方面醫(yī)院部分職能科室、臨床科室主任及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院評審的標(biāo)準(zhǔn)理解和把握還存在差距，對醫(yī)院的規(guī)章、制度和培訓(xùn)的重點內(nèi)容理解不夠，醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)力度需要加強(qiáng)。整改措施：（1）采取走出去、引進(jìn)來的方法，組織相關(guān)人員外出學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，同時邀請國家級評審專家來我院開展培訓(xùn)，提高職能科室和臨床科室主任對標(biāo)準(zhǔn)的理解和對標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用的能力。（2）各科室制定評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)章制度學(xué)習(xí)計劃，利用每周學(xué)習(xí)日時間進(jìn)行培訓(xùn)、考核。 部分科室未對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療方案；部分科室對疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度和流程落實欠佳。整改措施：（1）指定專人負(fù)責(zé)MDT。（2）醫(yī)院每月組織對MDT落實情況進(jìn)行分析并例會通報。（3）組織MDT競賽，組建專家組進(jìn)行點評。職能部門對醫(yī)療技術(shù)管理有待進(jìn)一步規(guī)范：部分新業(yè)務(wù)新技術(shù)申報書的簽字不規(guī)范，倫理委員會討論意見的記錄不全；磁共振室部分高級技師無大型醫(yī)用設(shè)備上崗證。整改措施：（1）將醫(yī)療技術(shù)管理總結(jié)納入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會常規(guī)匯報項目，每季度匯報結(jié)果。（2）規(guī)范了新技術(shù)新業(yè)務(wù)簽字要求。（3）重新建立了對大型醫(yī)用設(shè)備操作人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)制度。（4）已修訂《新技術(shù)新項目申報書》，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)新項目的申報并督促臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部做好初審并簽字。（5）進(jìn)一步加強(qiáng)倫理委員會委員學(xué)習(xí)相關(guān)知識的培訓(xùn)，對于應(yīng)提交倫理審查的項目及時提交上報。在今年底或明年初組織倫理學(xué)委員參加國家食品藥品監(jiān)督總局組織的倫理專業(yè)培訓(xùn)。（6）倫理委員會已做好資料整理工作，規(guī)范相關(guān)記錄存檔工作。抽查中發(fā)現(xiàn)部分病歷書寫不規(guī)范（1）個別病歷書寫的首次上級醫(yī)生查房記錄內(nèi)容過于簡單，未對病人的病情進(jìn)行充分的評估、以及提出相應(yīng)的診療計劃，并且有簽字不及時的現(xiàn)象；（2）大部分外科病歷多處出現(xiàn)嚴(yán)重的復(fù)制黏貼，其中一份病歷最多可見八處病程記錄相同；（3）日常病程記錄內(nèi)容簡單，未對檢出的陽性結(jié)果做出相應(yīng)的分析和記錄處理意見；（4）部