【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 “中國流感 /人禽流感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)” 處理措施 ? 必要時(shí)采集血清 ? 輸入病例的密切接觸者 ? 由疫情發(fā)現(xiàn)地的省級(jí)衛(wèi)生行政部門將其有關(guān)流行病學(xué)資料直接通知病例來源地的相應(yīng)機(jī)構(gòu)，由來源地負(fù)責(zé)追蹤和調(diào)查其密切接觸者，處理措施同上。 ? 若病例的密切接觸者已離開原地，由疫情發(fā)現(xiàn)地的省級(jí)衛(wèi)生行政部門直接通知其目的地的相應(yīng)機(jī)構(gòu)，由到達(dá)地負(fù)責(zé)追蹤調(diào)查，處理措施同上。 ? 按照密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則，確認(rèn)如下 192名密切接觸者自 10月 20日開始實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察： ? 41名病死禽暴露人員 ? 患者的 10名親屬 ? 賀 的 39名同班同學(xué)、 7名任課教師、鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 10名醫(yī)護(hù)人員、 19名省兒童醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員 ? 賀 的 39名同班同學(xué)、 4名任課教師、 15名省兒童醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員； ? 先后接觸過賀 、賀 的 2名鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員、 6名湘潭市婦幼保健院醫(yī)護(hù)人員。 第三部分 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本采集及檢測(cè) 教學(xué)建議：討論和講解，時(shí)間 50～ 70分鐘。重點(diǎn)是讓學(xué)員掌握采樣的基本要點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果判定原則。 ?省 CDC赴省兒童醫(yī)院的專業(yè)人員 19日晚采集了 ? 患者賀 的咽拭子標(biāo)本和血標(biāo)本 ? 其母親的咽拭子標(biāo)本 ?另一組省 CDC赴湘潭的專業(yè)人員收集 ? 湘潭市婦幼保健院還保存的一份賀 16日的血標(biāo)本 ? 18日湘潭市 CDC所采的患者賀 的咽拭子標(biāo)本 ? 血標(biāo)本。 ? 10月 19～ 20日，湖南省 CDC ? 快速診斷試劑（金標(biāo)法）和實(shí)時(shí)熒光定量 PCR、 RTPCR、 ELISA等方法對(duì)上述標(biāo)本進(jìn)行了禽流感、流感相關(guān)檢測(cè) ? 21日凌晨檢測(cè)結(jié)果全部為陰性 ? 國家 CDC采用快速診斷試劑（金標(biāo)法）和實(shí)時(shí)熒光定量 PCR、 RTPCR、 MDD等方法對(duì)咽拭子標(biāo)本進(jìn)行了禽流感、流感相關(guān)檢測(cè)， 27日檢測(cè)結(jié)果均為陰性 ? 采用血凝抑制試驗(yàn)、微量中和試驗(yàn)對(duì)血清標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示兩患者的血清中 H3抗體陽性（ 1： 160、 1： 320和 1： 320），其它結(jié)果均陰性 ?問題 8 ? 根據(jù)上述檢測(cè)結(jié)果，是否可以排除禽流感，確定為H3流感病毒感染？為什么？ 參考答案 ? 不能排除。檢測(cè)雖為陰性，但也不能作為排除人禽流感的依據(jù)。 ? 最可能的也是最主要的原因是：由于病例發(fā)現(xiàn)、報(bào)告遲，咽拭子標(biāo)本采集時(shí)間太晚，最早咽拭子標(biāo)本都是在發(fā)病后第 8天才采集的，而咽、鼻拭子或含漱液一般在發(fā)病后 1～ 3天采集陽性檢出率高。 ? 其次，標(biāo)本采集質(zhì)量（采集部位、力度、所用的棉簽為竹棒棉簽）等也是可能原因、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的敏感性等。 ? 不能確定該次發(fā)病為 H3流感病毒感染引起。沒有雙份血清抗體滴度的四倍增高。 禽流感病例的排除 ?對(duì)具有流行病學(xué)史，但咽拭子等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性的不明原因肺炎病例，須采集病例急性期和恢復(fù)期雙份血清進(jìn)行抗體檢測(cè)，雙份血清H5N1禽流感病毒抗體（中和抗體）滴度沒有 4倍以上升高，方可考慮排除人感染高致病性禽流感病例。 無明確流行病學(xué)史的不明原因肺炎 ?對(duì)無明確流行病學(xué)史，又不能明確做出其它類型肺炎 (如衣原體、支原體，立克次體，軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎 )診斷的不明原因肺炎病例，也不能輕易排除人感染高致病性禽流感等急性呼吸道傳染病，要進(jìn)一步進(jìn)行檢測(cè)和醫(yī)學(xué)觀察。對(duì)懷疑是法定傳染病的不明原因肺炎死亡病例要依法進(jìn)行尸體解剖查驗(yàn)。 ?問題 9 ?“人禽流感”病例實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)本的種類、采集要求和檢測(cè)方法分別有哪些？ 參考答案 1 ?采集標(biāo)本的種類 ? 咽、鼻、肛拭子或含漱液 ? 呼吸道抽取物、氣管分泌物（適合于重癥病例，不受時(shí)間限制） ? 血清 ? 死亡病例的尸檢肺組織 參考答案 2 ?標(biāo)本采集時(shí)間 ? 根據(jù)病人病情變化 ? 咽、鼻拭子或含漱液在發(fā)病后 1～ 3天采集 ? 為排除病例， 1周內(nèi)連續(xù)采集 ? 急性期血清在發(fā)病后 7天內(nèi)采集，恢復(fù)期血清在發(fā)病后 24周采集 ? 尸檢標(biāo)本尸檢時(shí)采集 參考答案 3 ?檢測(cè)方法 ? 抗原檢測(cè)： ELISA、 IFA(免疫熒光法 )、金標(biāo)法 ? 核酸檢測(cè)： RT－ PCR、 Real－ Time PCR ? 抗體檢測(cè)：微量中和、血凝抑制（ HI） ? 病毒分離： MDCK細(xì)胞 ? 鑒定：基因序列測(cè)定、紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)（ HA）、紅細(xì)胞凝集抑制（ HI）試驗(yàn) ?問題 10 ? 若傳染病病人或疑似病人死亡，死者家屬不同意進(jìn)行尸體解剖，衛(wèi)生部門可否對(duì)尸體進(jìn)行解剖？ 參考答案 ?衛(wèi)生部門可依照傳染病防治法第四十六條 ? 為了查找傳染病病因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在必要時(shí)可以按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，對(duì)傳染病病人尸體或者疑似傳染病病人尸體進(jìn)行解剖查驗(yàn)，并應(yīng)當(dāng)告知死者家屬 衛(wèi)生部第 43號(hào)令 《 傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定 》 ?第五條、第六條的規(guī)定 ? 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了查找傳染病病因，對(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的傳染病人或疑似傳染病病人，經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，進(jìn)行尸體解剖查驗(yàn)，并告知死者家屬，做好記錄。 ? 第六條 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到有關(guān)部門通知，對(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外死亡、具有傳染病特征的病人尸體應(yīng)當(dāng)采取消毒隔離措施；需要查找傳染病病因的，經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，進(jìn)行尸體解剖查驗(yàn)，并告知死者家屬，做好記錄。），可以對(duì)尸體進(jìn)行解剖。 ? 此后，當(dāng)?shù)?CDC又采集了病例賀 10月 26日、 27日和11月 1日、 8日的血清標(biāo)本，連同 11月 3～ 8日所采集的 251名密切接觸者、其他相關(guān)人員的血清標(biāo)本送國家 CDC進(jìn)一步檢測(cè)。 ? 國家 CDC采用微量中和試驗(yàn)對(duì)弟弟賀 XX 10月 18日的血清和 11月 1日的血清進(jìn)行 H5抗體檢測(cè)，結(jié)果分別為＜ 1：20和 1： 160，抗體水平呈四倍以上增高。 ?問題 11 ? 針對(duì)本次疫情，在標(biāo)本采集方面主要有哪些不足之處值得在今后的工作中引起關(guān)注？ 參考答案 ? 部分種類標(biāo)本（咽拭子標(biāo)本）失去了最佳的采集時(shí)間； ? 死亡病例（賀 ）未能采集尸解標(biāo)本； ? 失去最佳咽拭子標(biāo)本采集時(shí)間后，未采集呼吸道抽取物標(biāo)本。 ?問題 12 ? 根據(jù)上述情況，討論賀家姐弟的診斷？ 人禽流感診療方案（ 2022年 修訂版） （ 1）發(fā)病前 1周內(nèi)曾到過疫點(diǎn)。 （ 2）有?。ㄋ溃┣萁佑|史。 （ 3）與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。 （ 4）與禽流感患者有密切接觸。 （ 5）實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究。 人禽流感診療方案（ 2022年 修訂版 （ 1）醫(yī)學(xué)觀察病例 流行病學(xué)接觸史＋ 1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣表現(xiàn) （ 2）疑似病例 醫(yī)學(xué)觀察病例＋甲型流感病毒 M1或 NP抗原檢測(cè)陽性或編碼它們的核酸檢測(cè)陽性者。 （ 3）臨床診斷病例 疑似病例＋有共同接觸史的人被確診 （ 4）確診病例 分離出特定病毒，或特異抗原或核酸檢查陽性，或抗體滴度 4倍或以上升高 流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，有特定的實(shí)驗(yàn)室檢查陽性證據(jù)者，可以診斷確診病例。 WHO關(guān)于人禽流感的病例定義 2022年 8月 29日 ?意義 1．國家和國際衛(wèi)生當(dāng)局對(duì) H5N1病毒感染病 例的報(bào)告和分類。 2．為便于交流而對(duì)語言進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。 3．不同時(shí)間和地區(qū)資料的可比性。 72772/ WHO關(guān)于人禽流感的病例定義 2022年 8月 29日 ? H5N1病例定義的適用范圍 ? 該病例定義適用于當(dāng)前流行預(yù)警階段 ? 國家應(yīng)正式向 WHO通報(bào)臨床診斷和確診病例 ? 該病例定義并非出于對(duì)病人疾病情況的全面描述，而是對(duì)病例報(bào)告進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。 ? 臨床治療等不根據(jù)本病例定義 WHO關(guān)于人禽流感的病例定義 2022年 8月 29日 ?分類 ? 需調(diào)查人員（ Person under investigation待查病例） ? 疑似 H5N1病例 ? 臨床診斷病例定義 1 ? 臨床診斷病例定義 2 ? 確診 H5N1病例 疑似 H5N1病例－ WHO ? 不明原因發(fā)熱（ 38℃ ）、咳嗽、呼吸短促或呼吸困難。7天內(nèi)曾： ? 親密接觸（ 1米以內(nèi)）一個(gè)疑似、臨床診斷的或確診的 H5N1病例 ? 上月內(nèi)暴露于 H5N1污染的環(huán)境； ? 上月內(nèi)疫區(qū)內(nèi)食用生的或不熟的禽類產(chǎn)品； ? 親密接觸確診 H5N1感染的其他動(dòng)物（如貓或豬）； ? 處理疑似攜帶 H5N1的樣本（動(dòng)物或人）。 臨床診斷 H5N1病例（通報(bào)WHO） ?疑似病例＋以下之一 ? 胸部 X線照片顯示急性肺炎證據(jù)加上有呼吸衰竭證據(jù)（低血氧，嚴(yán)重呼吸窘迫），或者 ? 診斷為流感 A型感染的陽性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但作為H5N1診斷實(shí)驗(yàn)室證據(jù)不足。 ?死于不明原因急性呼吸系統(tǒng)疾病，并且從流行病學(xué)方面在時(shí)間、地點(diǎn)上與暴露于臨床診斷或確診的 H5N1病例有關(guān)。 確診 H5N1病例（ WHO） ? 疑似或臨床診斷病例 +以下陽性結(jié)果之一者 a．分離出 H5N1病毒； b．通過使用兩種不同的 PCR目的基因 , H5 PCR陽性； c． H5N1中和抗體滴度增高四倍以上?；謴?fù)期中和抗體必須也在 1： 80以上； d．癥狀出現(xiàn)后超過 14天采集的一次血清標(biāo)本 H5N1微量中和抗體滴度為 1:80以上，并且使用不同的血清學(xué)檢測(cè)均出現(xiàn)陽性結(jié)果，例如馬紅細(xì)胞凝集抑制實(shí)驗(yàn)滴度為 1:160以上，或者 H5特異性蛋白印跡實(shí)驗(yàn)陽性。 ?問題 13 ?請(qǐng)分析病例可能的感染來源？ 參考答案 1 ? 目前已知的感染途徑 ? 可能的傳播途徑為呼吸道、密切接觸或其他（如處于被病毒污染的環(huán)境），目前尚無明確證據(jù)表明可通過食用禽類引起發(fā)病。 ? 家禽－人 ? 病死禽－人 ? 健康禽－人 ? 環(huán)境 人 ? 人－人 ? 其他，如禽鳥感染其他動(dòng)物（豬等），其他動(dòng)物再感染人 參考答案 2 ?本起疫情的可能感染途徑 ? 病死禽傳染人（即兩病例均由病死禽傳染）：在本起疫情中，兩病例均由病死禽傳染的可能性最大； ? 由病死禽首先傳染一人，再由人傳給人：在本起疫情中，尚無充足的證據(jù)肯定或排除人傳人； ? 其他幾種感染途徑可能性較小。 ?問題 14 ? 請(qǐng)用合適的表現(xiàn)方式，表達(dá)患者家中家禽發(fā)病死亡和病例發(fā)病、就診等情況 姐早晨入住市婦幼保健院 ， 中午轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院 ， 并采血樣檢測(cè)結(jié)果陰性 姐就診鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診點(diǎn) 弟發(fā)熱 ， 當(dāng)晚就診鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診點(diǎn) ， 病情好轉(zhuǎn) 市婦幼保健院報(bào)告接診姐弟患者； 采弟血樣 ， H5抗體 1： 20 晚捕殺家禽 姐入住鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院