【正文】 ? 修訂版進一步豐富了重癥患者的臨床表現(xiàn)及治療原則的內(nèi)容，使其更具體，更有指導(dǎo)性 ? 修訂版還增加了人禽流感患者的出院標(biāo)準(zhǔn)，即同時具備下列條件，并持續(xù) 7天以上者：體溫正常，臨床癥狀消失，胸部 X線影像檢查顯示病灶明顯吸收 ? 修訂了 《 人禽流感預(yù)防控制技術(shù)指南 》 ? 對于本起疫情的 2名病例的臨床特點、救療經(jīng)驗等方面也組織專家進行了討論和總結(jié) ? 為今后人禽流感疫情的防治、病例的救治等方面提供了一定的參考價值。這是新增的條目。衛(wèi)生部專家組推斷該患者有可能為人感染高致病性禽流感 H5N1病例，但由于缺乏確切的實驗室檢測證據(jù)，按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)不能判定為確診病例?；颊甙l(fā)病前有病死家禽接觸史，其居住的村發(fā)生 H5N1高致病性禽流感疫情。 10月 8日發(fā)病，臨床有發(fā)熱、肺炎表現(xiàn)， 10月 17日病情加重，經(jīng)救治無效死亡。賀某某已于 11月 12日痊愈出院。實驗室檢測患者發(fā)病后急性期和恢復(fù)期雙份血清， H5特異性抗體呈 4倍以上增高，表明患者近期有高致病性禽流感病毒 H5N1感染?；颊甙l(fā)病前有病死家禽接觸史，其居住的村發(fā)生 H5N1高致病性禽流感疫情。 ? －賀某某，男， 9歲，湖南省湘潭市湘潭縣人。 ? 10月 27日國家衛(wèi)生部派出由流行病學(xué)、臨床、實驗室等方面的六位專家組成調(diào)查組赴湖南，指導(dǎo)開展流行病學(xué)調(diào)查處理、病例救治與實驗室的檢測工作，通過流行病學(xué)調(diào)查資料的綜合分析，探討疑似病例可能感染來源。湘潭縣的衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)所有禽類生產(chǎn)加工企業(yè)、冷凍貯藏批發(fā)市場、食品超市和餐飲服務(wù)單位進行了地毯式檢查。 ? 大力開展健康教育與衛(wèi)生宣傳工作 ? 利用各種形式為群眾講解呼吸道傳染病的防治知識，提高群眾防病保健意識。 ? 湘潭縣及時啟動了發(fā)熱病人監(jiān)測工作 ? 迅速啟動全縣醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診，組織專業(yè)人員對發(fā)熱門診的建設(shè)情況進行督查，提出指導(dǎo)意見，同時要求各單位嚴(yán)格按照 《 發(fā)熱門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 》 的要求完善各項制度。 ? 切實做好密切接觸者保護、監(jiān)測（醫(yī)學(xué)觀察和標(biāo)本的采集）工作 ? 疫情發(fā)生后，湘潭縣所有現(xiàn)場工作人員均按照衛(wèi)生部文件要求采取了相應(yīng)防護措施，對 1367人進行了預(yù)防服藥（金剛乙胺），注射流感疫苗 495人。 ? 認(rèn)真做好家禽捕殺及免疫接種工作 ? 19日晚開始畜牧獸醫(yī)部門對疫點三公里以內(nèi)的 2487羽家禽已全部進行捕殺和無害化處理；對三公里以外、五公里以內(nèi)的 43750羽家禽全部進行了緊急預(yù)防接種 ? 嚴(yán)密封鎖疫區(qū) ? 設(shè)立 5個動物檢疫消毒哨卡，對疫區(qū)進行封鎖，禁止所有禽類及產(chǎn)品移出封鎖區(qū)，禁止所有禽類和產(chǎn)品流動，對進出疫區(qū)的所有車輛進行消毒 ? 嚴(yán)格落實環(huán)境消毒措施 ? 湘潭縣制定了 《 湘潭縣某村突發(fā)疫情消毒技術(shù)指導(dǎo)方案 》 ，安排專人指導(dǎo)、督促兩患者所在鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、兩患者就讀的兩所學(xué)校、兩患者所在自然村及周圍環(huán)境分類進行了消毒，共計消毒面積達 14560平方米。重點是使學(xué)員了解控制措施并對控制措施做出討論性評估。 ?問題 14 ? 請用合適的表現(xiàn)方式，表達患者家中家禽發(fā)病死亡和病例發(fā)病、就診等情況 姐早晨入住市婦幼保健院 ， 中午轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院 ， 并采血樣檢測結(jié)果陰性 姐就診鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診點 弟發(fā)熱 ， 當(dāng)晚就診鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診點 ， 病情好轉(zhuǎn) 市婦幼保健院報告接診姐弟患者； 采弟血樣 ， H5抗體 1： 20 晚捕殺家禽 姐入住鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 農(nóng)業(yè)部公布動物疫情 姐出現(xiàn)黑便 ， 18時出院 弟又發(fā)熱 ， 再度就診衛(wèi)生院門診點 弟 18時住市婦幼保健院 弟 22時轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院 姐 8時死亡 10月 6日 11月 1日 ， 采集弟血樣 ， H5抗體 1：160,呈四倍以上增長 。 ?問題 13 ?請分析病例可能的感染來源？ 參考答案 1 ? 目前已知的感染途徑 ? 可能的傳播途徑為呼吸道、密切接觸或其他（如處于被病毒污染的環(huán)境），目前尚無明確證據(jù)表明可通過食用禽類引起發(fā)病。 確診 H5N1病例（ WHO） ? 疑似或臨床診斷病例 +以下陽性結(jié)果之一者 a．分離出 H5N1病毒； b．通過使用兩種不同的 PCR目的基因 , H5 PCR陽性； c． H5N1中和抗體滴度增高四倍以上。 臨床診斷 H5N1病例（通報WHO） ?疑似病例＋以下之一 ? 胸部 X線照片顯示急性肺炎證據(jù)加上有呼吸衰竭證據(jù)（低血氧，嚴(yán)重呼吸窘迫），或者 ? 診斷為流感 A型感染的陽性實驗室證據(jù)，但作為H5N1診斷實驗室證據(jù)不足。 ? 臨床治療等不根據(jù)本病例定義 WHO關(guān)于人禽流感的病例定義 2022年 8月 29日 ?分類 ? 需調(diào)查人員（ Person under investigation待查病例） ? 疑似 H5N1病例 ? 臨床診斷病例定義 1 ? 臨床診斷病例定義 2 ? 確診 H5N1病例 疑似 H5N1病例－ WHO ? 不明原因發(fā)熱（ 38℃ ）、咳嗽、呼吸短促或呼吸困難。 3．不同時間和地區(qū)資料的可比性。 WHO關(guān)于人禽流感的病例定義 2022年 8月 29日 ?意義 1．國家和國際衛(wèi)生當(dāng)局對 H5N1病毒感染病 例的報告和分類。 人禽流感診療方案（ 2022年 修訂版 （ 1）醫(yī)學(xué)觀察病例 流行病學(xué)接觸史＋ 1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣表現(xiàn) （ 2）疑似病例 醫(yī)學(xué)觀察病例＋甲型流感病毒 M1或 NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。 （ 4）與禽流感患者有密切接觸。 （ 2）有病（死）禽接觸史。 ?問題 11 ? 針對本次疫情，在標(biāo)本采集方面主要有哪些不足之處值得在今后的工作中引起關(guān)注？ 參考答案 ? 部分種類標(biāo)本（咽拭子標(biāo)本）失去了最佳的采集時間； ? 死亡病例（賀 ）未能采集尸解標(biāo)本； ? 失去最佳咽拭子標(biāo)本采集時間后，未采集呼吸道抽取物標(biāo)本。 ? 此后，當(dāng)?shù)?CDC又采集了病例賀 10月 26日、 27日和11月 1日、 8日的血清標(biāo)本，連同 11月 3～ 8日所采集的 251名密切接觸者、其他相關(guān)人員的血清標(biāo)本送國家 CDC進一步檢測。 ? 第六條 疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到有關(guān)部門通知，對在醫(yī)療機構(gòu)外死亡、具有傳染病特征的病人尸體應(yīng)當(dāng)采取消毒隔離措施；需要查找傳染病病因的，經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，進行尸體解剖查驗，并告知死者家屬，做好記錄。對懷疑是法定傳染病的不明原因肺炎死亡病例要依法進行尸體解剖查驗。 禽流感病例的排除 ?對具有流行病學(xué)史，但咽拭子等相關(guān)實驗室檢測結(jié)果陰性的不明原因肺炎病例，須采集病例急性期和恢復(fù)期雙份血清進行抗體檢測，雙份血清H5N1禽流感病毒抗體（中和抗體）滴度沒有 4倍以上升高，方可考慮排除人感染高致病性禽流感病例。 ? 不能確定該次發(fā)病為 H3流感病毒感染引起。 ? 最可能的也是最主要的原因是：由于病例發(fā)現(xiàn)、報告遲，咽拭子標(biāo)本采集時間太晚，最早咽拭子標(biāo)本都是在發(fā)病后第 8天才采集的，而咽、鼻拭子或含漱液一般在發(fā)病后 1～ 3天采集陽性檢出率高。 ? 10月 19～ 20日，湖南省 CDC ? 快速診斷試劑（金標(biāo)法）和實時熒光定量 PCR、 RTPCR、 ELISA等方法對上述標(biāo)本進行了禽流感、流感相關(guān)檢測 ? 21日凌晨檢測結(jié)果全部為陰性 ? 國家 CDC采用快速診斷試劑（金標(biāo)法）和實時熒光定量 PCR、 RTPCR、 MDD等方法對咽拭子標(biāo)本進行了禽流感、流感相關(guān)檢測， 27日檢測結(jié)果均為陰性 ? 采用血凝抑制試驗、微量中和試驗對血清標(biāo)本進行檢測，結(jié)果顯示兩患者的血清中 H3抗體陽性（ 1： 160、 1： 320和 1： 320），其它結(jié)果均陰性 ?問題 8 ? 根據(jù)上述檢測結(jié)果，是否可以排除禽流感，確定為H3流感病毒感染？為什么？ 參考答案 ? 不能排除。重點是讓學(xué)員掌握采樣的基本要點和實驗室結(jié)果判定原則。 ? 按照密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則，確認(rèn)如下 192名密切接觸者自 10月 20日開始實施醫(yī)學(xué)觀察： ? 41名病死禽暴露人員 ? 患者的 10名親屬 ? 賀 的 39名同班同學(xué)、 7名任課教師、鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 10名醫(yī)護人員、 19名省兒童醫(yī)院的醫(yī)護人員 ? 賀 的 39名同班同學(xué)、 4名任課教師、 15名省兒童醫(yī)院的醫(yī)護人員； ? 先后接觸過賀 、賀 的 2名鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護人員、 6名湘潭市婦幼保健院醫(yī)護人員。 ?每日對密切接觸者測試 2次體溫 ? 結(jié)果錄入到“中國流感 /人禽流感監(jiān)測信息系統(tǒng)” 處理措施 ? 必要時采集血清 ? 輸入病例的密切接觸者 ? 由疫情發(fā)現(xiàn)地的省級衛(wèi)生行政部門將其有關(guān)流行病學(xué)資料直接通知病例來源地的相應(yīng)機構(gòu)，由來源地負(fù)責(zé)追蹤和調(diào)查其密切接觸者，處理措施同上。 處理措施 ?不限制醫(yī)學(xué)觀察對象的活動 ? 但?。ㄋ溃┣菝芮薪佑|者須在疫區(qū)范圍（疫點周圍半徑 3公里）內(nèi)活動。 處理措施 ?告知被觀察對象以下內(nèi)容： ①人禽流感的臨床特點、傳播途徑等相關(guān)防治知識。 ?觀察期限暫定為 7天（自最后接觸病死禽類及人禽流感患者計算起）。 人禽流感病例的密切接觸者 ?與出現(xiàn)癥狀后的人禽流感疑似病例或確診病例共同 ? 生活 ? 居住 ? 護理的人員 ?直接接觸過病例 ? 呼吸道分泌物 ? 排泄物 ? 體液 ? 病死禽密切接觸者 ? 與發(fā)病后患者接觸過的親友； ? 患者發(fā)病后至住院隔離治療前所接觸的同班同學(xué)、老師 ? 治療、護理患者而未按相應(yīng)規(guī)范采取防護措施的醫(yī)護人員 本起疫情密切接觸者 密切接觸者的調(diào)查及追蹤 表 1 省 市 縣病死禽類密切接觸者流行病學(xué)調(diào)查一覽表 第 頁 調(diào)查單位 調(diào)查人員 、 調(diào)查日期 年 月 日 注： 1 、暴露地點：包括⑴家中 ⑵工作單位 ⑶市場 ⑷飯店 ⑸公園 ⑹其他 2 、暴露頻率：填寫從最早暴露時間到最后暴露時間其間暴露情況，分為⑴每天 ⑵數(shù)次 ( 寫明日期或日期范圍 ) ⑶僅一次 3 、暴露方式：⑴飼養(yǎng) ⑵銷售 ⑶購買 ⑷宰殺 ⑸烹飪 ⑹排泄物、分泌物 ⑺ 玩耍 ⑻ 食用 ⑼ 其他 4 、備注：請以家庭為單位，填寫密切接觸者之間相互關(guān)系 姓名 性別 年齡 職業(yè) 詳細(xì)住址 病 / 死禽種類 最早暴露時間 最后暴露時間 暴露 頻度 暴露 地點 暴露 方式 備注 密切接觸者的調(diào)查及