【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 原理，采用重復(fù)呼吸法可無(wú)創(chuàng)間接推算CO。FICK原理是：到達(dá)右心的氧加上由肺進(jìn)入血的一定等于左心送出的氧。用二氧化碳代替氧可表達(dá)為：Q=VCO2/（CaCO2CvCO2）。其中Q=CO，VCO2是二氧化碳排出量，可直接測(cè)定，CvCO2是混合靜脈血的二氧化碳濃度，通過(guò)受試者與裝有O2和CO2混合氣體的氣袋進(jìn)行重復(fù)呼吸，使氣袋、肺泡和毛細(xì)血管的CO2達(dá)到平衡，此時(shí)的CO2濃度就等于混合靜脈血的 CO2濃度，以此來(lái)計(jì)算Q，故稱(chēng)為間接FICK方法。許多作者及我們的研究結(jié)果表明（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床, 1996，16：45－48），該方法能正確地測(cè)定正常人、心臟病、慢性阻塞性肺病、肺間質(zhì)疾病及嚴(yán)重疾病患者在靜態(tài)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心排血量。3． 無(wú)氧閾（AT） AT定義為機(jī)體在逐漸遞增的運(yùn)動(dòng)當(dāng)中，當(dāng)VO2達(dá)到某一點(diǎn)，這時(shí)有氧代謝已不能滿(mǎn)足運(yùn)動(dòng)肌肉的能量需求，于是動(dòng)用無(wú)氧代謝以補(bǔ)充有氧代謝提供的能量不足。由于AT對(duì)氧流入組織比較敏感并且相對(duì)不受患者是否努力的影響，所以它不僅用于運(yùn)動(dòng)受限的診斷與鑒別診斷，還可以用于治療前后的功能評(píng)價(jià)及鍛煉的效果與運(yùn)動(dòng)耐力的評(píng)價(jià)。為此許多作者做了大量的研究，最早觀察到血乳酸、疲勞及呼吸氣體交換三者之間的關(guān)系是1920年Hill和Lupton研究，后來(lái)Wasseerman又進(jìn)一步進(jìn)行了研究發(fā)展并定義為無(wú)氧閾。 AT假說(shuō)認(rèn)為：①當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷達(dá)到一定水平時(shí)，運(yùn)動(dòng)肌肉對(duì)氧的需求超過(guò)供給。②氧供需之間的不平衡使細(xì)胞質(zhì)中的無(wú)氧酵解增加，伴隨著丙酮酸變?yōu)槿樗?。③乳酸主要被?xì)胞內(nèi)的HCO3中和。④中和反應(yīng)產(chǎn)生的CO2使機(jī)體CO2產(chǎn)生量增多。⑤中和反應(yīng)的酸堿平衡紊亂產(chǎn)生預(yù)計(jì)的代謝氣體變化。近10年來(lái)人們都試圖用無(wú)創(chuàng)方法發(fā)現(xiàn)AT，主要有以下幾種方法：①Vslope方法：由于乳酸被HCO3中和產(chǎn)生CO2，使VCO2突然增加與VO2不成比例。BEAVER等采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行回歸分析10名正常人的VCO2—VO2關(guān)系曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，VCO2突然增高這一點(diǎn)能正確確定乳酸和HCO3的閾值。SUE對(duì)正常人和COPD的試驗(yàn)也得出相同的結(jié)論。PATESSIO的試驗(yàn)結(jié)果表明，該方法過(guò)高的估計(jì)了閾值，但當(dāng)受試者在運(yùn)動(dòng)2分鐘后才發(fā)生乳酸性酸中毒時(shí)，VCO2就能比較近似地反映血中HCO3的下降點(diǎn)。而B(niǎo)ELMAN則認(rèn)為，VS方法不能正確估計(jì)代謝性酸中毒的發(fā)生時(shí)間。②通氣當(dāng)量方法（VEM）：即VE/ VO2增高但不伴VE/ VCO2增高。由于酸中毒刺激呼吸化學(xué)感受器，使呼吸驅(qū)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)，通氣明顯增加，故VE/ VO2增高，同時(shí)，通氣增加使CO2排出增加，故VE/ VCO2不增高。一些作者認(rèn)為VEM與乳酸閾值相關(guān)，而另一些作者則持否定態(tài)度。③呼氣末氧方法：呼氣末氧分壓增高，但二氧化碳分壓不降低。成人AT的正常范圍是41－54％的預(yù)計(jì)VO2max，久坐的中年男性的最低AT是最大VO2的40％，這一數(shù)值常被很多作者作為正常值的最低限。4． 氧脈搏（O2 Pulse）O2 Pulse不是直接測(cè)量的參數(shù)，而是由VO2/HR計(jì)算出的。心臟在輸送O2 的過(guò)程中靠2個(gè)機(jī)制完成①每搏輸出量（SV）②心率（HR），一般認(rèn)為運(yùn)動(dòng)早期心臟主要是通過(guò)SV的增加使VO2 增加，在運(yùn)動(dòng)的后期主要靠HR的增加使VO2 達(dá)到最大。如果心功能不全，SV不能隨著運(yùn)動(dòng)而相應(yīng)增加，心臟只有通過(guò)HR的增加來(lái)滿(mǎn)足肌細(xì)胞對(duì)氧的需求，HR增大，O2 Pulse就減小，因此，O2 Pulse減小，反應(yīng)了心臟的貯備功能下降。5． 呼吸參數(shù) 呼吸參數(shù)包括：每分鐘通氣量（Ve）、潮氣量（Vt）、呼吸儲(chǔ)備（BR）、死腔/潮量（Vd/ Vt）、潮氣量/吸氣肺總量（Vt /IC），吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間（Ti/Ttot）肺泡氣—?jiǎng)用}氧分壓差（P（Aa）O2）、動(dòng)脈呼氣末二氧化碳分壓差（P（a ET）CO2）、氧通氣當(dāng)量（Ve / VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（Ve / VCO2）和經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）。在負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)中，Ve相應(yīng)地增加。運(yùn)動(dòng)初期Ve的增加主要靠Vt的增加,當(dāng)Vt達(dá)到VC的50%后，Ve的增加主要靠f繼續(xù)增加。當(dāng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到極限時(shí)，Vt也只達(dá)到肺活量的50%，可見(jiàn)正常人具有很大的通氣量?jī)?chǔ)備功能。運(yùn)動(dòng)時(shí)Ve的增加除了同氧需求增大有關(guān)外，更重要的是因?yàn)镃O2產(chǎn)生量增加，增加Ve的目的是維持體內(nèi)正常的PaCO2和PH值。在AT前，Ve隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加成線(xiàn)性增加，在AT后，由于無(wú)氧代謝參與能量合成，二氧化碳生成量相對(duì)耗氧量高，二氧化碳對(duì)呼吸中樞的刺激增加，使得Ve曲線(xiàn)上出現(xiàn)拐點(diǎn)。正常男性在VO2=，Ve =177。，女性在VO2=1L/min時(shí)，Ve =27177。運(yùn)動(dòng)到達(dá)極限時(shí)的Ve與運(yùn)動(dòng)前的每分鐘最大通氣量（MVV）比較可得出呼吸儲(chǔ)備，即BR=MVV Ve max，正常BR應(yīng)大于15L/ min?；蛘哂肰emax/MVV表示，正常人的Vemax/MVV范圍較大，但不超過(guò)70－75％，這一數(shù)值常被眾多人作為正常值范圍。COPD患者的BR縮小。當(dāng)定義運(yùn)動(dòng)時(shí)正常的VT和f時(shí)存在著同樣的困難，觀察通氣的反應(yīng)形式比僅僅依靠正常值范圍更具有價(jià)值。 P（Aa）O2和P（a ET）CO2反映了VA /Q是否平衡，正常人在整個(gè)運(yùn)動(dòng)中P（Aa）O2應(yīng)35mmHg，P（a ET）0mmHg，高于正常見(jiàn)于VA /Q失調(diào)和右向左分流等情況。P（Aa）O2和P（a ET）CO2的測(cè)定需抽取動(dòng)脈血，血樣最好通過(guò)置于動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管獲得，氧當(dāng)量和二氧化碳當(dāng)量可無(wú)創(chuàng)間接反映VA /Q和Vd/ Vt，正常氧當(dāng)量為2227，二氧化碳當(dāng)量為2630。我們用有創(chuàng)的方法—即行橈動(dòng)脈穿刺，在運(yùn)動(dòng)中每2分鐘取動(dòng)脈血2ml至運(yùn)動(dòng)結(jié)束。對(duì)17例患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表明：EgCO2與VD/VT具有一定的相關(guān)性，提示用無(wú)創(chuàng)的方法可以反應(yīng)肺的死腔通氣（中華結(jié)核和呼吸雜志2000。23(3):173）。心功能不全患者氧當(dāng)量在AT后較正常人明顯升高，并且與功能不全程度成正比。其原因可能為死腔增加或Pa CO2設(shè)置點(diǎn)的下降。五、 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用：（一） 試驗(yàn)適應(yīng)癥： 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在臨床上有著重要和廣泛的實(shí)用價(jià)值，國(guó)外的研究表明，它是無(wú)創(chuàng)測(cè)定心肺功能最敏感和可靠的指標(biāo)之一。在臨床上有著廣泛的應(yīng)用價(jià)值，它具有無(wú)創(chuàng)、定量、可重復(fù)的反映心臟和肺臟儲(chǔ)備功能的特點(diǎn)，因此愈來(lái)愈受到內(nèi)外科醫(yī)師的重視。主要適應(yīng)癥有：1． 不能解釋的呼吸困難的評(píng)價(jià)2． 合并存在心肺疾病患者運(yùn)動(dòng)受限的評(píng)價(jià)3． 肺臟疾病患者的評(píng)價(jià)4． 心血管疾病患者的評(píng)價(jià)5． 有氧運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)6． 藥物療效的評(píng)價(jià)7． 制定心肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方8． 功能障礙的評(píng)價(jià)9． 心肺手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（二） 試驗(yàn)禁忌癥： 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一個(gè)比較安全的檢查，我們幾年來(lái)做了上千例病例，包括急性心肌梗塞3周后，慢性心力衰竭Ⅰ度，COPD等患者,未發(fā)生過(guò)死亡病例,%。主要禁忌證有:1． 急性心肌梗塞2． 不穩(wěn)定型心絞痛3． 嚴(yán)重心律失常4． 急性心包炎5． 心內(nèi)膜炎6． 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄7． 嚴(yán)重左心功能受損8． 急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗塞9． 急性或嚴(yán)重的非心源性疾病10． 嚴(yán)重肢體功能障礙（三） 常見(jiàn)疾病的心