心臟射頻消融術x線定位doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:30 本頁面
【文章內容簡介】 療時。近來，有的電生理學家建議修正傳統(tǒng)的導管穿刺間隔技術。作者同意Gonzalez等的看法，由于心臟在胸腔位置的個體差異，進行間隔穿刺時的X線投射角度也應因人而異。他們建議使用作者提出的正交左前斜位和右前斜位。斜位的角度也應個體化調整。右前斜位的角度應使冠狀竇近端垂直于影像增強器平面，這時的右前斜位一般在30度到70度之間（平均50177。7度）。左前斜位應使最大希氏束電位的希氏束電極頭部垂直于影像增強器平面，此時的左前斜位角度在30~86度之間（平均51177。11度），在這個角度，卵園窩穿刺點位于希氏束電極的左邊（顯示在屏幕的右邊）（圖6，7）。 當需要間隔穿刺放置導管時，必須保證穿刺在卵園窩水平。經過房間溝（傳統(tǒng)上的肌性房間隔）的穿刺在一個高度抗凝化的病人會導致心包積血。因為夾于左右心房肌間的纖維脂肪組織會被血流分開。㈧、冠狀竇和錐狀區(qū) 本文把冠狀竇和錐狀區(qū)放在右心房一節(jié)論述的原因是作者通常經過右房入口進入這一區(qū)域。錐狀區(qū)(pyramidal space)的命名源自Sealy和Gallagher，其上方的尖是中心纖維體，兩側分別是左右心房，底部是肌性室間隔和左心室。冠狀竇構成這一三角錐形的底邊。錐狀區(qū)的內部組織是下部房室溝心外膜組織的延續(xù)。從解剖意義上講，無論是肌性房間隔還是在Koch三角水平的房室隔都不是真正的間隔，而是兩個壁的對合，這兩個壁可以被分離而不進入任何心腔。在Koch三角水平，右房肌與肌性室間隔頂部緊密對合。在兩層肌肉之間，在特殊分化的房室傳導系統(tǒng)之外，還有包含動脈、靜脈、神經的纖維脂肪組織。這一“三明治”不是房室隔，而是下房室溝的延續(xù)，或可以簡單地稱為房室三明治（atrioventricular sandwish）。 在射頻消融術中，多種途徑均可以接近這一區(qū)域。此處的房室旁路可以很復雜，一般被稱為間隔旁路和間隔旁旁路。以前被稱為后間隔旁路的旁路，從體位角度而言，應稱為下間隔旁旁路。這一名稱也許太為廣泛和簡單，對電生理學家的消融工作沒有多少幫助。下間隔旁旁路的消融可以從右心進行，可以從冠狀竇內或外進行，可以從心中靜脈進行, 也可以從左心主動脈瓣下進行（圖8）。心中靜脈（圖7，8）止于冠狀竇近端。從左前斜位和右前斜位而言，心中靜脈在沿左心室下內側外膜表面向前彎行之前一直為向下方走行。 由Jackman等命名的中間隔旁路位于希氏束和冠狀竇口之間。這些旁路的消融從Koch三角進行。在新的體位命名法中，這些旁路均被稱為間隔旁路。如前所述。為確定導管位于Koch三角，必須結合兩個投照斜位（圖9）。圖9舉例展示了一例旁路，其導管位于間隔（中間隔）或右下旁間隔（右后間隔）。作者的觀點是，這一旁路的消融在Koch三角進行，在冠狀竇的前方或外面，希氏束下方，Koch三角的下位。象其他位于Koch三角內的旁路一樣，這一旁路是右房肌和肌性室間隔的連接。因此，它是一個心房間隔旁路，而不是真正的間隔部旁路。㈨、右房室溝 旁路可以穿過右房室溝連接心房肌和心室肌。大多數右側旁路的消融選擇心房而不是心室插入點進行。圖10顯示了右前旁路的消融靶圖和心內電圖（圖10A，B，C）。請注意標測導管的遠端雙極電圖?？梢婏@著的心房波，其后是一獨立的可能代表旁路電位的轉折波形，以及心室電圖的預激波。如圖10D所示，對此處旁路的正確體位命名是前壁旁路，而不是傳統(tǒng)上的外側旁路。圖10E的右房室溝鐘面顯示這一旁路位于左前斜位上的9點鐘, 希氏束位于12點至1點之間。在右房室環(huán)處要保持導管的穩(wěn)定較為困難，此時使用特制的鞘可以解決這一問題（圖10B，C）。四、 右心室電生理檢查中一般需要常規(guī)在右心室置入導管，在射頻消融術中也經常需要這樣做。在一些程序刺激檢查中，導管需同時或先后放入右室心尖部和右室流出道。為把導管放入右室心尖部，通常只需正位X線即可。右室流出道的置管也是如此。但是，尤其是在射頻消融中使用較硬的導管時，為安全起見，應結合使用左前斜位。這可避免在導管進入右室流出道的過程中進入及損傷冠狀竇。心電監(jiān)測可以同樣幫助避免發(fā)生這一錯誤，因在誤入冠狀竇后可記錄到心房和心室電圖（典型的呈冠狀竇近端圖形）。作者認為在右室室上嵴下也可以記錄到同樣圖形。從方位上講，右心室位于左心室的前方，如圖3C、3D所示，這一關系對左右心腔是如此，但對左右心室肌而言并非如此。右室流出道相對室上嵴和希氏束而言位于其前上方（圖2A，3A，3B，5A）。就標測而言，右室流出道在下列情況非常重要，如源于右室流出道的原因不明的室性心動過速、一些致心律失常性右室心肌病以及法樂氏四聯(lián)癥矯正術后與疤痕有關的室性心動過速。 右室流出道與流入道的分界點在室上嵴（圖2A，2B，7F, 8A）。與室上嵴有關的心律失常主要是一些傳統(tǒng)上的前間隔旁路，或新命名法的上間隔旁路，此時室上嵴是旁路的插入點。在此深入討論這個問題已超出本文的范圍。但如果旁路的心室插入點位于室上嵴，在左前斜位可以看到此時導管位置與位于膜部間隔的希氏束導管的位置是不一樣的。圖6顯示一例希氏束旁旁路。圖7F顯示室上嵴心肌位于希氏束電極導管的右側。插入點位于室上嵴的旁路應認為是上位間隔旁旁路，這比認為是右上旁路要好，因為可以提醒操作者，此處的輕微導管移位就會損傷鄰近的正常房室傳導系統(tǒng)，雖然在室上嵴處進行射頻消融是安全的。 右束支向前走行。在束支折返性心動過速，右束支是射頻消融的靶點，此時應盡量選擇遠離希氏束的靶點。右前斜位可以估測靶點與希氏束的距離（圖11）。左前斜位有助于引導導管進入上位間隔旁的右心室，此時導管位于尚未發(fā)出分支的右束支主干處。五、 左心房和肺靜脈 正如一些文獻討論的那樣，左心房的解剖遠比人們通常認為的情況要復雜。除左心耳處的梳狀肌以外，左房的內膜是光滑的。從位置上講，左心耳位于左上肺靜脈口的前上方（圖2，3，12，13）。旁路可在此連接左心耳和左心室。左心房通過卵園窩與右心房分開。在成人中的四分之一人群，卵園窩瓣膜與邊緣處于分離狀
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