心臟射頻消融術(shù)x線定位doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:30 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療時(shí)。近來(lái)，有的電生理學(xué)家建議修正傳統(tǒng)的導(dǎo)管穿刺間隔技術(shù)。作者同意Gonzalez等的看法，由于心臟在胸腔位置的個(gè)體差異，進(jìn)行間隔穿刺時(shí)的X線投射角度也應(yīng)因人而異。他們建議使用作者提出的正交左前斜位和右前斜位。斜位的角度也應(yīng)個(gè)體化調(diào)整。右前斜位的角度應(yīng)使冠狀竇近端垂直于影像增強(qiáng)器平面，這時(shí)的右前斜位一般在30度到70度之間（平均50177。7度）。左前斜位應(yīng)使最大希氏束電位的希氏束電極頭部垂直于影像增強(qiáng)器平面，此時(shí)的左前斜位角度在30~86度之間（平均51177。11度），在這個(gè)角度，卵園窩穿刺點(diǎn)位于希氏束電極的左邊（顯示在屏幕的右邊）（圖6，7）。 當(dāng)需要間隔穿刺放置導(dǎo)管時(shí)，必須保證穿刺在卵園窩水平。經(jīng)過(guò)房間溝（傳統(tǒng)上的肌性房間隔）的穿刺在一個(gè)高度抗凝化的病人會(huì)導(dǎo)致心包積血。因?yàn)閵A于左右心房肌間的纖維脂肪組織會(huì)被血流分開。㈧、冠狀竇和錐狀區(qū) 本文把冠狀竇和錐狀區(qū)放在右心房一節(jié)論述的原因是作者通常經(jīng)過(guò)右房入口進(jìn)入這一區(qū)域。錐狀區(qū)(pyramidal space)的命名源自Sealy和Gallagher，其上方的尖是中心纖維體，兩側(cè)分別是左右心房，底部是肌性室間隔和左心室。冠狀竇構(gòu)成這一三角錐形的底邊。錐狀區(qū)的內(nèi)部組織是下部房室溝心外膜組織的延續(xù)。從解剖意義上講，無(wú)論是肌性房間隔還是在Koch三角水平的房室隔都不是真正的間隔，而是兩個(gè)壁的對(duì)合，這兩個(gè)壁可以被分離而不進(jìn)入任何心腔。在Koch三角水平，右房肌與肌性室間隔頂部緊密對(duì)合。在兩層肌肉之間，在特殊分化的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，還有包含動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)的纖維脂肪組織。這一“三明治”不是房室隔，而是下房室溝的延續(xù)，或可以簡(jiǎn)單地稱為房室三明治（atrioventricular sandwish）。 在射頻消融術(shù)中，多種途徑均可以接近這一區(qū)域。此處的房室旁路可以很復(fù)雜，一般被稱為間隔旁路和間隔旁旁路。以前被稱為后間隔旁路的旁路，從體位角度而言，應(yīng)稱為下間隔旁旁路。這一名稱也許太為廣泛和簡(jiǎn)單，對(duì)電生理學(xué)家的消融工作沒(méi)有多少幫助。下間隔旁旁路的消融可以從右心進(jìn)行，可以從冠狀竇內(nèi)或外進(jìn)行，可以從心中靜脈進(jìn)行, 也可以從左心主動(dòng)脈瓣下進(jìn)行（圖8）。心中靜脈（圖7，8）止于冠狀竇近端。從左前斜位和右前斜位而言，心中靜脈在沿左心室下內(nèi)側(cè)外膜表面向前彎行之前一直為向下方走行。 由Jackman等命名的中間隔旁路位于希氏束和冠狀竇口之間。這些旁路的消融從Koch三角進(jìn)行。在新的體位命名法中，這些旁路均被稱為間隔旁路。如前所述。為確定導(dǎo)管位于Koch三角，必須結(jié)合兩個(gè)投照斜位（圖9）。圖9舉例展示了一例旁路，其導(dǎo)管位于間隔（中間隔）或右下旁間隔（右后間隔）。作者的觀點(diǎn)是，這一旁路的消融在Koch三角進(jìn)行，在冠狀竇的前方或外面，希氏束下方，Koch三角的下位。象其他位于Koch三角內(nèi)的旁路一樣，這一旁路是右房肌和肌性室間隔的連接。因此，它是一個(gè)心房間隔旁路，而不是真正的間隔部旁路。㈨、右房室溝 旁路可以穿過(guò)右房室溝連接心房肌和心室肌。大多數(shù)右側(cè)旁路的消融選擇心房而不是心室插入點(diǎn)進(jìn)行。圖10顯示了右前旁路的消融靶圖和心內(nèi)電圖（圖10A，B，C）。請(qǐng)注意標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的遠(yuǎn)端雙極電圖?？梢婏@著的心房波，其后是一獨(dú)立的可能代表旁路電位的轉(zhuǎn)折波形，以及心室電圖的預(yù)激波。如圖10D所示，對(duì)此處旁路的正確體位命名是前壁旁路，而不是傳統(tǒng)上的外側(cè)旁路。圖10E的右房室溝鐘面顯示這一旁路位于左前斜位上的9點(diǎn)鐘, 希氏束位于12點(diǎn)至1點(diǎn)之間。在右房室環(huán)處要保持導(dǎo)管的穩(wěn)定較為困難，此時(shí)使用特制的鞘可以解決這一問(wèn)題（圖10B，C）。四、 右心室電生理檢查中一般需要常規(guī)在右心室置入導(dǎo)管，在射頻消融術(shù)中也經(jīng)常需要這樣做。在一些程序刺激檢查中，導(dǎo)管需同時(shí)或先后放入右室心尖部和右室流出道。為把導(dǎo)管放入右室心尖部，通常只需正位X線即可。右室流出道的置管也是如此。但是，尤其是在射頻消融中使用較硬的導(dǎo)管時(shí)，為安全起見，應(yīng)結(jié)合使用左前斜位。這可避免在導(dǎo)管進(jìn)入右室流出道的過(guò)程中進(jìn)入及損傷冠狀竇。心電監(jiān)測(cè)可以同樣幫助避免發(fā)生這一錯(cuò)誤，因在誤入冠狀竇后可記錄到心房和心室電圖（典型的呈冠狀竇近端圖形）。作者認(rèn)為在右室室上嵴下也可以記錄到同樣圖形。從方位上講，右心室位于左心室的前方，如圖3C、3D所示，這一關(guān)系對(duì)左右心腔是如此，但對(duì)左右心室肌而言并非如此。右室流出道相對(duì)室上嵴和希氏束而言位于其前上方（圖2A，3A，3B，5A）。就標(biāo)測(cè)而言，右室流出道在下列情況非常重要，如源于右室流出道的原因不明的室性心動(dòng)過(guò)速、一些致心律失常性右室心肌病以及法樂(lè)氏四聯(lián)癥矯正術(shù)后與疤痕有關(guān)的室性心動(dòng)過(guò)速。 右室流出道與流入道的分界點(diǎn)在室上嵴（圖2A，2B，7F, 8A）。與室上嵴有關(guān)的心律失常主要是一些傳統(tǒng)上的前間隔旁路，或新命名法的上間隔旁路，此時(shí)室上嵴是旁路的插入點(diǎn)。在此深入討論這個(gè)問(wèn)題已超出本文的范圍。但如果旁路的心室插入點(diǎn)位于室上嵴，在左前斜位可以看到此時(shí)導(dǎo)管位置與位于膜部間隔的希氏束導(dǎo)管的位置是不一樣的。圖6顯示一例希氏束旁旁路。圖7F顯示室上嵴心肌位于希氏束電極導(dǎo)管的右側(cè)。插入點(diǎn)位于室上嵴的旁路應(yīng)認(rèn)為是上位間隔旁旁路，這比認(rèn)為是右上旁路要好，因?yàn)榭梢蕴嵝巡僮髡?，此處的輕微導(dǎo)管移位就會(huì)損傷鄰近的正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，雖然在室上嵴處進(jìn)行射頻消融是安全的。 右束支向前走行。在束支折返性心動(dòng)過(guò)速，右束支是射頻消融的靶點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離希氏束的靶點(diǎn)。右前斜位可以估測(cè)靶點(diǎn)與希氏束的距離（圖11）。左前斜位有助于引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入上位間隔旁的右心室，此時(shí)導(dǎo)管位于尚未發(fā)出分支的右束支主干處。五、 左心房和肺靜脈 正如一些文獻(xiàn)討論的那樣，左心房的解剖遠(yuǎn)比人們通常認(rèn)為的情況要復(fù)雜。除左心耳處的梳狀肌以外，左房的內(nèi)膜是光滑的。從位置上講，左心耳位于左上肺靜脈口的前上方（圖2，3，12，13）。旁路可在此連接左心耳和左心室。左心房通過(guò)卵園窩與右心房分開。在成人中的四分之一人群，卵園窩瓣膜與邊緣處于分離狀
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