【文章內(nèi)容簡介】 本型室速。二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速：尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動過速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200～250次／分，QT間期﹥。U波顯著。當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發(fā)室速。不宜應(yīng)用I A類或Ⅲ類藥物，可使QT間期更加延長。先天性長QT間期綜合征治療應(yīng)選用β受體阻滯劑。對于基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者，可起搏治療，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。不宜選用普羅帕酮。（?？键c(diǎn)）房顫的特點(diǎn)：1)病因：最常見的是●風(fēng)心病的二尖瓣狹窄（?？迹?。 房顫最常見的疾?。猴L(fēng)心病。2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。（注：心臟各瓣膜未見異常的房顫，排除風(fēng)心病二狹，就是孤立性房顫）3)房顫的心室率是大于150.4）房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞（腦栓塞）栓子來自于●左心房，左心耳。5）●房顫體征的3大特點(diǎn)：①S l第1心音強(qiáng)弱不定；②心律絕對不規(guī)則；③脈搏短絀：脈率小于心率（?？迹?。6）心電圖特點(diǎn)：（首選檢查）1.●p波消失，大小不等f波連成串。f波頻率：350600/分（記憶：3560）。（R–R絕對不規(guī)則）；，房顫在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。治療： ：●3個(gè)月以內(nèi)。1）初次發(fā)作的房顫：短時(shí)間（2448小時(shí)內(nèi)）終止：無需藥物治療、觀察。2）如果發(fā)作沒有停止用藥治療：首選胺碘酮●目的減慢心室率。方法有2：1.●減慢心室率的藥物：洋地黃或β受體阻滯劑（洛爾）。2.●用藥后無效或有血流動力學(xué)障礙的用電復(fù)律用電復(fù)律（考點(diǎn)）記?。盒乃?房顫=洋地黃（西地蘭）/胺碘酮注：（出現(xiàn)血壓下降）首選電復(fù)律。 2.●洋地黃中毒禁用電復(fù)律。（考點(diǎn)） ：利多卡因或苯妥英鈉。 4.●洋地黃為減慢心室率藥物，不是復(fù)律藥（考點(diǎn)）：●3個(gè)月以上。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。分類：陣發(fā)性；持續(xù)性；永久性。1)陣發(fā)性：小于24小時(shí)，可以自動終止，不需處理。預(yù)防時(shí)控制心率。嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。2)持續(xù)性：2448小時(shí)以上。不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，需要用藥物和電復(fù)律。治療：復(fù)律：；（出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙）就用電復(fù)律●注：急性房顫控制心室率，慢性房顫要復(fù)律：●胺碘酮和普羅帕酮（考點(diǎn)）復(fù)律藥物和減慢心率藥物是兩碼事。注：普羅帕酮禁忌：器質(zhì)性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現(xiàn)房顫時(shí)。只能用胺碘酮?！癜返馔侨f能答案，不管房性還是室性心律失常都能選胺碘酮。：血壓下降用電復(fù)律。 電復(fù)律之前要抗凝，口服華法林（首選）或者肝素。INR：口服華法林的抗凝效果如何，用INR（凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率）來監(jiān)測。①房顫持續(xù)48小時(shí)以上，在復(fù)律前要持續(xù)抗凝3周，復(fù)律成功后繼續(xù)服用華法林4周。②目的使INR的比值維持在●?！裼洃洠撼?周）暮四（4周）3)永久性：治療：控制心室率和抗凝。首選地高辛。?房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止時(shí)≤80次/分；動態(tài)心電圖平均心室率≤90次/分；輕微活動100次/分?！裼洃洠红o8動9輕10九、室顫病因：最常見于缺血性心肌病。嚴(yán)重缺氧缺血，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷。臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零。聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到。心電圖：QRST波群消失，極不規(guī)則，無法辨認(rèn)。治療：非同步電除顫。十、房室傳導(dǎo)阻滯：病因：●常見于冠心?。ㄓ沂冶诨蛳卤谛墓＃?，心肌炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。心電圖：一度： PR間期恒定，但PR間期＞，QRS波沒有脫落。運(yùn)動員好發(fā)，一般無法診斷。歌訣：一度無脫落、二度I型（●此型最常見、也最常考）：?RP間期進(jìn)行性延長/不固定，直到一個(gè)P波不能下傳到心室， QRS波群不規(guī)律性脫落（文氏現(xiàn)象），相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，竇性PP間期逐漸縮短，最后發(fā)生房搏脫漏。注：排除一度和三度，如果題干中的描述實(shí)在不明白就選它。歌訣：有P臭得遠(yuǎn)（RP間期進(jìn)行性延長），把蚊（文氏現(xiàn)象）子招來了。二度II型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，P波后QRS波可有可無，PR間期恒定不變，QRS波規(guī)律性脫落。房室比例3：1；長的PP間期與短的PP間期之間有成倍數(shù)的關(guān)系。歌訣：PR差不多三度：特點(diǎn)： ，●房室分離心室率（記憶：你家的房子大于臥室）●考點(diǎn)。4.●大炮音（特異表現(xiàn)）；5. 三度最易并發(fā)阿斯綜合征。阻滯的部位在房室結(jié)，心室率40~60次/分；如位于浦肯野，心室率40次/分。心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，P波QRS波均規(guī)則，不相關(guān)。治療：一度和二度I型：無需治療。二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端:即房室結(jié)、竇房結(jié)心率40； 2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。 3. ●首選起搏器：心室率緩慢者。（?？键c(diǎn)）臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器?！锝】等丝捎胁煌耆杂沂鲗?dǎo)阻滯；也可胸骨左緣2級收縮期吹風(fēng)樣雜音。十一、房撲病因：可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，也可見于一些心臟病患者（風(fēng)心、冠心、高心、心肌病等）。臨床表現(xiàn)：有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動，心率可快可慢，可規(guī)則可不規(guī)則。按摩頸動脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。心電圖特征為：①P波消失，規(guī)律鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250～300次／分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，心房率300次/分時(shí)，心室率150次/分（最常見2：1傳導(dǎo)）。③QRS波群形態(tài)正常，少數(shù)增寬畸形（出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)）。治療：針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。減慢心室率可用維拉帕米、異搏定。房撲合并冠心病，充血性心衰者，應(yīng)選胺碘酮。禁用ⅠA、ⅠC（易引起室性心律失常）。根治房撲用射頻消融。十二、室撲病因：①常見于缺血性心肌??；②延長QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、WPW綜合征并房顫等。臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐；呼吸停止、呼吸音消失；血壓測不到。ECG特點(diǎn)：①正弦波圖形，波幅大而規(guī)則；②頻率150～300次/分，（通常＞200次/分）不能分清QRS波、ST段、T段。③有時(shí)與室速難以鑒別。治療：與心跳驟停相同。十三、預(yù)激綜合征：又稱WPW綜合征，指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速表現(xiàn)。解剖基礎(chǔ)主要是房室旁路（kent束）?？砂l(fā)生于任何年齡、男性多見，通常無其他心臟病，先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂、心肌病可并發(fā)WPW綜合征?！镱A(yù)激綜合癥不屬于主動性異位心律。主動性異位心律包括陣發(fā)性心動過速、房早、室顫、房撲。臨床表現(xiàn)本身無癥狀，有預(yù)激者，心動過速可為房室折返過速（80％）、房顫（15～30％）、房撲（5％）；最常伴發(fā)室上性心動過速?？蓪?dǎo)致心衰、低血壓、死亡。診斷最有價(jià)值是臨床心內(nèi)電生理檢查。心電圖表現(xiàn)（不能確診）：①竇性心博PR間期＜；②QRS升支起始部粗鈍（delta波），終末部分正常；③STT繼發(fā)性改變，與QRS主波方向相反。治療方面：①無癥狀無需治療，②WPW綜合征發(fā)作正向房室折返心動過速可以刺激迷走神經(jīng)，無效者首選腺苷或維拉帕米注射，無效時(shí)該用普萘洛爾。禁用洋地黃。③伴房撲、房顫者立即行電復(fù)律治療，藥物治療可選用普魯卡因胺或普羅帕酮（心律平）。④合并室上速者：根治首選射頻消融。⑤宜用Ⅰa、Ⅰc類藥；Ⅰc和Ⅲ類可預(yù)防發(fā)作。抗快速心律失常藥物的分類：I類：阻斷快速鈉通道，又可分為：　　Ia類：減慢動作電位0相上升速度（Vmax），延長動作電位時(shí)限?？岫?、普魯卡因胺、丙吡胺等?！　b類：不減慢（Vmax），縮短動作電位時(shí)限。美西律、苯妥英鈉、利多卡因等?！　c類：減慢（Vmax），輕微延長動作電位時(shí)限。氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮等。Ⅱ類：β受體阻斷劑，普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。Ⅲ類：阻斷鉀通道，延長動作電位時(shí)限。胺碘酮、索他洛爾等。（胺碘酮不良反應(yīng)肺間質(zhì)纖維化）Ⅳ類：阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾等?！镏R點(diǎn)：⑴對血流動力學(xué)影響最大的是陣發(fā)性室性心動過速；⑵心室率可快可慢，可規(guī)格也可不規(guī)格的是房撲；⑶逐漸開始和終止，又易復(fù)發(fā)的是竇性心動過速；⑷心律完全不整，心音強(qiáng)弱不等，脈短絀的是房顫；⑸突發(fā)突止，常無器質(zhì)性心臟病的是陣發(fā)性室上性心動過速?！锍Ｊ褂玫乃幬铮ǔ？键c(diǎn)）：改善急性左心衰————————————————————————利尿劑心衰伴有高血糖—————————————————————————ACEI慢性收縮性心衰—————————————————————————ACEI心衰伴房顫/心臟擴(kuò)大————————————————————洋地黃心衰+高血壓（高血壓引起的急性左心衰）——————————— 硝普鈉洋地黃中毒引起的室性心動過速————————————————利多卡因洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室性心動過速———————————苯妥英鈉洋地黃中毒引起的房顫——————————————— 苯妥英鈉/利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙———————————————電復(fù)律室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物——————射頻消融或普羅帕酮室上速不伴有心衰—————————首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）室上速伴有心功能不全————————————————————洋地黃室性心率失常——————————————利多卡因、胺碘酮或普羅帕酮
加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）————————————— 阿托品近端房室傳導(dǎo)阻滯———————————————————————阿托品慢性持續(xù)性房顫———————————————————胺碘酮或普羅帕酮
預(yù)激綜合癥并快速房顫———————————————胺碘酮或普羅帕酮治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)不宜選用普羅帕酮類型病因臨床表現(xiàn)ECG治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征頭暈、暈厥，心率慢50次/分?。?0次－過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（心室率緩，心房率快）竇速可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動時(shí)。，乏力，心功不全，P波規(guī)律＞100次／分．去除病因誘因，應(yīng)用禁忌者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）竇緩，乏力，心功不全，低血壓，休克，P波規(guī)律＜60次／分，去病因誘因，異丙腎，嚴(yán)重的用起搏器房早風(fēng)心二尖瓣病變，冠心病，高血壓，甲亢，低血鉀．，形態(tài)與竇性P波略不同＞，繼續(xù)觀察，暫不處理．普羅帕酮室早冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀。陣發(fā)性室上速，發(fā)生機(jī)制主要為折返機(jī)制、心悸。，心律絕對規(guī)則－250次／分（考題中經(jīng)常出180177。次/分，基本可以診斷室上速），但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS可寬大畸形?！∨cQRS波關(guān)系恒定，由一個(gè)房早觸發(fā)（室上速特異性治療），其次維拉帕米，西地蘭，普羅帕酮3.●室上速合并預(yù)激綜合征用普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。（任何血流動力學(xué)障礙的心臟病都需用電復(fù)律）（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）陣發(fā)性室速常見于器質(zhì)性心臟病，以冠心病特別是急性心梗后最常見（＜30秒）（＞30秒或30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)障礙）最易促發(fā)血流動力學(xué)障礙和心肌缺血－250次／，（特異性）（胺碘酮等）。房顫常見于各種瓣膜疾病，最常見于“風(fēng)心二狹”。孤立性房顫：發(fā)生在無心臟病變的中青年。＞150次／分（肺栓塞），栓子來自左心房或心耳部。3. 第1心音強(qiáng)弱不定，心室律絕對不規(guī)則，脈搏短絀．，代之以f波，頻率350－600次／分（洋地黃治療，因其可延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率）48h需抗凝再復(fù)律，口服華法林：復(fù)律前3周，復(fù)律后4周．不適宜用華法林的可以改用APC，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）－。48h直接復(fù)律，IC類藥（普羅帕酮）可致室性心律失常，嚴(yán)重 器質(zhì)性心臟病患者禁用；有器質(zhì)性的用胺碘酮；有血流動力學(xué)障礙的用電復(fù)律。．目標(biāo)：心室率小于80次，運(yùn)動時(shí)小于100次室顫缺血性心臟病，抗心律失常的藥物，嚴(yán)重缺氧缺血，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷意識喪失，呼吸停頓，心音消失，脈搏無，血壓為0。波型，振幅和頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波，ST段與T波●電除顫房室傳導(dǎo)阻滯常見于冠心?。ㄓ沂冶诨蛳卤谛墓＃募⊙?，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但PR間期＞二度I型：RP間期進(jìn)行性延長，直到一個(gè)P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，此型常見、?？?。二度II型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯（P波后QRS波可有可無）但PR間期恒定不變。三度：●大炮音（特異表現(xiàn)）；心房與心室活動各自獨(dú)立，心房率心室率。如位于房室結(jié)及其近鄰，心室率40~60次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野），心室率40次/分。1. 阿托品只可用于阻滯部位位于房室結(jié)。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。3. ●首選植入起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。心臟驟停與心臟性猝死★一．定義?！駥?dǎo)致心臟驟停最常見的原因是：室性快速性心律失?！臼翌澓褪宜佟坑洃洠菏牵ㄊ遥┩ΓE停）舒（室速）暢（室顫），最常見的是室顫。，由心臟原因引起的自然死亡．●引起心臟性猝死最主要的原因是●