【文章內(nèi)容簡介】 左膠裝訂成冊,所有材料均使用紙張，要求每頁加蓋單位鮮章?！皩徍恕睓谟芍行馁Y質(zhì)審核人員填寫。審核人： 時間： 年 月 日（此頁打印在封面的反面）企業(yè)報名冊企業(yè)基本信息情況表企業(yè)名稱已有用戶名企業(yè)類型有限責任公司□ 股份有限公司□ 中外合資企業(yè)□全民所有制企業(yè)□ 集體所有制企業(yè)□ 獨資企業(yè)□組織機構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會信用代碼）詳細地址被授權(quán)人聯(lián)系電話手 機傳真電話電子信箱單位電話郵政編碼通信地址省 市 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） （村）稅務(wù)登記證號（或統(tǒng)一社會信用代碼）營業(yè)執(zhí)照注 冊 號（或統(tǒng)一社會信用代碼）法定代表人姓名聯(lián)系電話經(jīng)營范圍注冊資金發(fā)證時間營業(yè)期限（經(jīng)營許可證) 生產(chǎn)許可證許可證號發(fā)證機關(guān)生產(chǎn)（經(jīng)營）范圍有效期說明：、本表作為掛網(wǎng)采購文件的重要部分，務(wù)必認真填寫，不得涂改，并應(yīng)加蓋單位公章。、掛網(wǎng)企業(yè)應(yīng)保證本表所填內(nèi)容真實有效，如與事實有出入，則視為無效。企業(yè)報名冊年度青海省公立醫(yī)院藥品集中招標采購法定代表人授權(quán)書致：青海省藥品采購中心本授權(quán)書聲明：位于（企業(yè)地址）的（企業(yè)名稱）的攙閿頻嶸陣澇諗譴隴瀘鐙澮蹤。（法定代表人姓名）代表本企業(yè)授權(quán)（被授權(quán)人姓名）為本企業(yè)的唯一合法代理人，就本企業(yè)生產(chǎn)的藥品（具體見集中招標藥品匯總表）在年度青海省公立醫(yī)院藥品集中招標采購中進行集中采購。并在整個集中采購活動中，以本企業(yè)名義全權(quán)處理包括報名、遞交生產(chǎn)企業(yè)和產(chǎn)品集中采購資質(zhì)材料，確認集中采購相關(guān)信息，簽訂藥品購銷合同，執(zhí)行和完成采購周期內(nèi)的售后服務(wù)等一切與之有關(guān)的事務(wù)，并保證所提供的資質(zhì)證明材料真實、合法、完整，本企業(yè)自愿承擔因密碼泄漏、操作失誤等所造成的全部責任。趕輾雛紈顆鋝討躍滿賺蜆騍純。本授權(quán)書于年月日簽字生效，特此聲明。授權(quán)期限為：年月起至本次集中招標采購期結(jié)束。授權(quán)期限內(nèi)無特殊情況不得變更合法代理人（被授權(quán)人）。法定代表人簽字和蓋章 聯(lián)系電話授權(quán)單位名稱和蓋章被授權(quán)人簽字或蓋章代理人（被授權(quán)人）居民身份證復印件（正面）粘貼處（加蓋單位公章）代理人（被授權(quán)人）居民身份證復印件（反面）粘貼處（加蓋單位公章）夾覡閭輇駁檔驀遷錟減汆藥徑。企業(yè)報名冊第四頁《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》復印件（附變更記錄頁）。第五頁《藥品生產(chǎn)許可證》正、副本（進口藥品全國總代理商提供《藥品經(jīng)營許可證》正、副本）復印件（附變更記錄頁）。視絀鏝鴯鱭鐘腦鈞欖糲僉爾魷。第六頁《證書》（進口藥品全國總代理商提供《證書》）復印件。第七頁進口藥品全國總代理商提交代理協(xié)議書或由國外廠家出具的總代理證明復印件。第八頁直接配送的企業(yè)需提供符合要求的倉儲及配送方案，委托配送的企業(yè)需提供相應(yīng)證明材料。61 / 61企業(yè)報名冊 投標產(chǎn)品匯總表生產(chǎn)企業(yè)（進口藥品代理商） 產(chǎn)品數(shù)個，第頁，共 頁序號招標藥品目錄序號藥品 本位碼藥品名稱劑型規(guī)格包裝（轉(zhuǎn)換系數(shù)）包裝單位零售價競價分組證書生產(chǎn)批件通用名商品名證書號有效期批準文號有效期說明：、藥品通用名稱必須按照藥品生產(chǎn)批件或藥品說明書上的正式品名填寫；、藥品本位碼以國家藥監(jiān)局數(shù)據(jù)庫中的本位碼為準；、“劑型”根據(jù)藥品生產(chǎn)批件或藥品說明書填寫，如“片劑、粉針劑、膠囊劑”等；、“規(guī)格”填寫詳細情況如：“，5g”等；、“包裝（轉(zhuǎn)換系數(shù)）”填寫：“最小包裝數(shù)量如：粒盒（瓶）填寫，注射劑、軟膏劑等填寫”、零售價按“最小包裝單位”填寫；、“競價分組”選擇填寫以下項：國家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項藥品；國家一類新藥；獲得國家級獎項產(chǎn)品（制劑類質(zhì)量相關(guān)）；國家保密處方中成藥；中成藥所用中藥材通過認證的藥品；通過質(zhì)量一致性評價的仿制藥；達到國際水平的仿制藥；首次仿制國外專利藥品；過保護期的化合物專利藥品；年《中國醫(yī)藥統(tǒng)計年報》中《醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入排序》排名（含化學藥品、中成藥、生物生化制劑）在前名（含名）企業(yè)生產(chǎn)且產(chǎn)量排名第一品規(guī)的藥品；年《中國醫(yī)藥統(tǒng)計年報》中《醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入排序》排名（含化學藥品、中成藥、生物生化制劑）在前名（含名）企業(yè)生產(chǎn)的藥品；其他通過 認證的藥品；進口藥品非專利藥。偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠鈴鉍蹌。、有效期：以國家或省級藥監(jiān)部門頒發(fā)的注冊批件和證書上的有效期為準。企業(yè)主體冊 年度青海省公立醫(yī)院藥品集中招標采購生產(chǎn)企業(yè)投標資質(zhì)材料（企業(yè)主體冊）[]企業(yè)名稱：網(wǎng)上用名：企業(yè)主體冊藥品生產(chǎn)企業(yè)遞交企業(yè)材料目錄裝訂順序材料名稱材料要求審核生產(chǎn)企業(yè)主體冊封面生產(chǎn)企業(yè)基本信息情況表法定代表人授權(quán)書原件投標產(chǎn)品匯總表原件《藥品生產(chǎn)許可證》進口藥品全國總代理商提供《藥品經(jīng)營許可證》清晰復印件《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》清晰復印件《證書》（進口藥品全國總代理商提供《證書》）清晰復印件稅務(wù)登記證清晰復印件進口藥品全國總代理商需提交代理協(xié)議書或由國外廠家出具的總代理證明清晰復印件年度生產(chǎn)企業(yè)增值稅納稅報表（應(yīng)體現(xiàn)出全年銷售額，蓋有稅務(wù)鮮章）清晰復印件 年排名前 強境外制藥企業(yè)及其在中國大陸的獨資或控股企業(yè)證明材料。清晰復印件投標承諾函供貨承諾函注：以上材料按上述順序左膠裝訂成冊,所有材料均使用紙張，要求每頁加蓋單位鮮章。“審核”欄由中心資質(zhì)審核人員填寫。緦徑銚膾齲轎級鏜撟廟耬癬紇。審核人： 時間： 年 月 日（此頁打印在封面的反面）企業(yè)主體冊生產(chǎn)企業(yè)基本信息情況表企業(yè)名稱網(wǎng)上用戶名企業(yè)類型有限責任公司□ 股份有限公司□ 中外合資企業(yè)□全民所有制企業(yè)□ 集體所有制企業(yè)□ 獨資企業(yè)□組織機構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會信用代碼）詳細地址被授權(quán)人聯(lián)系電話手 機傳真電話電子信箱單位電話郵政編碼通信地址省 市 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） （村）稅務(wù)登記證號（或統(tǒng)一社會信用代碼）年度銷售額（人民幣萬元）營業(yè)執(zhí)照注冊號（或統(tǒng)一社會信用代碼）法定代表人姓名聯(lián)系電話經(jīng)營范圍注冊資金發(fā)證時間營業(yè)期限（經(jīng)營許可證) 生產(chǎn)許可證許可證號發(fā)證機關(guān)生產(chǎn)（經(jīng)營）范圍有效期說明：、本表作為投標文件的重要部分，務(wù)必認真填寫，不得涂改，并應(yīng)加蓋單位公章。、投標人應(yīng)保證本表所填內(nèi)容真實有效，如與事實有出入，則視為無效投標。企業(yè)主體冊年度青海省公立醫(yī)院藥品集中招標采購法定代表人授權(quán)書致：青海省藥品采購中心本授權(quán)書聲明：位于（公司地址）的（公司名稱）的（法定代表人姓名）代表本公司授權(quán)（被授權(quán)人姓名）為本公司的唯一合法代理人，就本公司生產(chǎn)的藥品（具體見投標藥品匯總表）在年度青海省公立醫(yī)院藥品集中招標采購中進行投標。并在整個招標采購活動中，以本公司名義全權(quán)處理包括遞交生產(chǎn)企業(yè)和產(chǎn)品投標資質(zhì)材料，確認投標相關(guān)信息，投標產(chǎn)品報價、議價，簽訂藥品購銷合同，執(zhí)行和完成采購周期內(nèi)的售后服務(wù)等一切與之有關(guān)的事務(wù)，并保證所提供的資質(zhì)證明材料真實、合法、完整，本公司自愿承擔因密碼泄漏、操作失誤等所造成的全部責任。騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹攬齊彎。本授權(quán)書于年月日簽字生效，特此聲明。授權(quán)期限為：年月起至本次中標藥品采購期結(jié)束。授權(quán)期限內(nèi)無特殊情況不得變更合法代理人（被授權(quán)人）。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣詼驤。法定代表人簽字和蓋章聯(lián)系電話授權(quán)單位名稱和蓋章被授權(quán)人簽字或蓋章代理人（被授權(quán)人）居民身份證復印件（反面）粘貼處（加蓋單位公章）代理人（被授權(quán)人）居民身份證復印件（正面）粘貼處（加蓋單位公章）鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載撻贏。企業(yè)主體冊 投標產(chǎn)品匯總表生產(chǎn)企業(yè)（進口藥品代理商） 產(chǎn)品數(shù)個，第頁，共 頁序號招標藥品目錄序號藥品 本位碼藥品名稱劑型規(guī)格包裝（轉(zhuǎn)換系數(shù)）包裝單位零售價競價分組證書生產(chǎn)批件通用名商品名證書號有效期批準文號有效期說明：、藥品通用名稱必須按照藥品生產(chǎn)批件或藥品說明書上的正式品名填寫；、藥品本位碼以國家藥監(jiān)局數(shù)據(jù)庫中的本位碼為準；、“劑型”根據(jù)藥品生產(chǎn)批件或藥品說明書填寫，如“片劑、粉針劑、膠囊劑”等；、“規(guī)格”填寫詳細情況如：“，5g”等；、“包裝（轉(zhuǎn)換系數(shù)）”填寫：“最小包裝數(shù)量如：粒盒（瓶）填寫，注射劑、軟膏劑等填寫”、零售價按“最小包裝單位”填寫；、“競價分組”選擇填寫以下項：國家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項藥品；國家一類新藥；獲得國家級獎項產(chǎn)品（制劑類質(zhì)量相關(guān)）；國家保密處方中成藥；中成藥所用中藥材通過認證的藥品；通過質(zhì)量一致性評價的仿制藥；達到國際水平的仿制藥；首次仿制國外專利藥品；過保護期的化合物專利藥品；年《中國醫(yī)藥統(tǒng)計年報》中《醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入排序》排名（含化學藥品、中成藥、生物生化制劑）在前名（含名）企業(yè)生產(chǎn)且產(chǎn)量排名第一品規(guī)的藥品；年《中國醫(yī)藥統(tǒng)計年報》中《醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入排序》排名（含化學藥品、中成藥、生物生化制劑）在前名（含名）企業(yè)生產(chǎn)的藥品；其他通過 認證的藥品；進口藥品非專利藥。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯闥糝。、有效期：以國家或省級藥監(jiān)部門頒發(fā)的注冊批件和證書上的有效期為準。企業(yè)主體冊 第五頁《藥品生產(chǎn)許可證》 正、本副（進口藥品全國總代理商提供《藥品經(jīng)營許可證》正、本副）復印件（附變更記錄頁）。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結(jié)廢。第六頁《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》復印件（附變更記錄頁）。第七頁《證書》（進口藥品全國總代理商提供《證書》）復印件。第八頁稅務(wù)登記證復印件。第九頁進口藥品全國總代理商提交代理協(xié)議書或由國外廠家出具的總代理證明復印件。第十頁年度生產(chǎn)企業(yè)（單一企業(yè)）增值稅納稅報表（應(yīng)體現(xiàn)出全年銷售額，蓋有稅務(wù)鮮章）復印件(以人民幣萬元計)。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃勵騮。以下材料需同時具備：、提供投標藥品的生產(chǎn)企業(yè) 年銷售額的情況說明。、提供投標藥品的生產(chǎn)企業(yè)年增值稅納稅報表（報企業(yè)主體冊表上應(yīng)能清晰體現(xiàn)生產(chǎn)企業(yè)名稱和稅務(wù)稽核章，僅提供部分月份的，將不被折算成全年銷售額，新成立企業(yè)除外），以年度企業(yè)增值稅納稅報表為依據(jù)，按上繳增值稅對應(yīng)的銷售金額進行評價。（提供原件核查后退回）該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨贛贅。第十一頁 年排名前 強境外制藥企業(yè)及其在中國大陸的獨資或控股企業(yè)證明材料。提供藥品企業(yè)是 年排名前 強境外制藥企業(yè)及其在中國大陸的獨資或控股企業(yè)的情況說明。提供美國《制藥經(jīng)理人》（ ） 年度排名前 強企業(yè)名單。劇妝諢貰攖蘋塒呂侖廟痙湯籪。企業(yè)主體冊年度青海省公立醫(yī)院藥品集中招標采購投