天津市第一中心醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動(dòng)方案-天津市第一中心醫(yī)doc(編輯修改稿)
2025-08-14 02:34 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 不一致扣2分；既往、個(gè)人、家族、婚姻史不確切一處扣1分；查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分，?？魄闆r無扣2分，過簡扣1分；主要診斷不規(guī)范扣2分無住院記錄視為不合格病歷首 次病 程10分由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。；病歷特點(diǎn)不簡要或無重點(diǎn)扣2分；擬診討論無分析扣4分，分析簡單扣2分，需鑒別無鑒別診斷扣2分；診療計(jì)劃不具體扣1分無首次病程記錄視為不合格病歷三級(jí)查房主治醫(yī)師5分病人入院48小時(shí)內(nèi)有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰，依據(jù)充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄首次查房不及時(shí)扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分；病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣3分主任醫(yī)師5分病人入院72小時(shí)內(nèi)有主任查房，需在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明顯作用，查房內(nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時(shí)扣3分；無分析扣2分；分析不到位扣1分。病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無主任醫(yī)師審核糾正扣2分無上級(jí)醫(yī)師查房視為不合格病歷病 程記 錄16分記錄時(shí)間不全；未按規(guī)定時(shí)間書寫病程記錄或缺如，一處扣1分；醫(yī)囑有搶救病程無記錄或搶救記錄完成不及時(shí)扣2分；書寫不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要檢查結(jié)果回報(bào)無分析記錄一處扣1分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無依據(jù)一處扣2分；病程未反映病情變化，特殊治療、輸血等無記錄或記錄不規(guī)范扣2分；有創(chuàng)操作記錄過簡或不規(guī)范一處扣2分；交接班或月小結(jié)不規(guī)范或缺如，一處扣1分；出院當(dāng)天病程無上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄扣1分；臨終記錄內(nèi)容不全扣1—2分無有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無搶救記錄視為不合格病歷病 例討 論4分病人入院兩周仍未確診須進(jìn)行疑難病例討論，重大、危重及新技術(shù)或新開展的
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