【文章內(nèi)容簡介】 罰辦法，?對醫(yī)保欺詐?行為調(diào)查辦?法、處罰標(biāo)?準(zhǔn)以及“騙??！比诉`法?取得的利益?如何承擔(dān)經(jīng)?濟(jì)責(zé)任等等?作出明確的?可操作的規(guī)?定。對醫(yī)保?管理機(jī)構(gòu)難?以調(diào)查取證?的案件，建?立公安部門?介入的工作?銜接機(jī)制和?相關(guān)職能部?門協(xié)調(diào)配合?工作的機(jī)制?。同時(shí)，對?政策制度設(shè)?計(jì)不完善、?不合理的問?題進(jìn)行修改?與調(diào)整，使?政策和制度?導(dǎo)向有利于?避免或減少?欺詐行為的?發(fā)生。 ? 三要?建立社會(huì)保?險(xiǎn)誠信體系?。誠實(shí)信用?原則是保證?社會(huì)保險(xiǎn)良?性發(fā)展的重?要基礎(chǔ)和維?護(hù)公平正義?，構(gòu)筑和諧?社會(huì)的重要?條件。要以?規(guī)范醫(yī)療行?為和加強(qiáng)基?金支付管理?為重點(diǎn)，以?實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管?理機(jī)構(gòu)與醫(yī)?院信息聯(lián)網(wǎng)?為技術(shù)支撐?，以形成定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?競爭機(jī)制為?目標(biāo)，建立?定點(diǎn)醫(yī)院、?醫(yī)生誠信評?估體系。 ? ? （1）?評價(jià)內(nèi)容包?括：刑法》?雖然對保險(xiǎn)?詐騙犯罪作?了界定，但?沒有明確社?會(huì)保險(xiǎn)詐騙?罪，按照我?國“罪刑法?定”的原則?，刑法沒有?明文規(guī)定為?犯罪行為的?，不得定罪?處刑，因此?對打擊社會(huì)?保險(xiǎn)詐騙行?為并不適用?。其他相應(yīng)?法律，如《?勞動(dòng)法》對?社保欺詐行?為的處罰沒?有涉及，《?保險(xiǎn)法》中?對保險(xiǎn)欺詐?行為追究刑?事責(zé)任有相?應(yīng)規(guī)定，但?只能調(diào)整商?業(yè)保險(xiǎn)行為?。因此，司?法機(jī)關(guān)對采?取欺詐手段?騙取社會(huì)保?險(xiǎn)基金的行?為的處理處?于無法可依?，進(jìn)而無法?立案偵察、?審理和處罰?的狀態(tài)，以?至于即使騙?保行為情節(jié)?嚴(yán)重，在刑?事處罰上也?缺乏法律依?據(jù)。從行政?處罰方面看?，國務(wù)院頒?布的《社會(huì)?保險(xiǎn)費(fèi)征繳?暫行條例》?，對社保欺?詐行為如何?適用法律也?沒有明確的?規(guī)定。醫(yī)療?保險(xiǎn)制度最?高級別的文?件是《國務(wù)?院關(guān)于建立?城鎮(zhèn)職工基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?制度的決定?》，天津市?醫(yī)保改革的?正式文件是?由市政府批?轉(zhuǎn)的市勞動(dòng)?保障局制定?的《天津市?城鎮(zhèn)職工基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?的規(guī)定》，?僅是政策層?面的規(guī)定，?立法的層次?低，法的強(qiáng)?制力不夠。?現(xiàn)行政策對?不依法參保?繳費(fèi)、以非?法手段騙取?社?；鸬?行為，對行?政處罰手段?規(guī)定較多，?但在實(shí)際落?實(shí)處罰上并?不盡如人意?。雖然規(guī)定?了對情節(jié)嚴(yán)?重的移交司?法部門處理?，實(shí)際上沒?有配套法律?，不具有可?操作性。刑?事與行政處?罰上的力度?不夠，給社?會(huì)帶來負(fù)面?影響，在客?觀上，給惡?意騙保者提?供了“寬松?”的環(huán)境，?甚至有的行?為人存在“?我就騙了，?能奈我何？?”的心理。? ? 四是?監(jiān)督管理不?到位。醫(yī)療?保險(xiǎn)基金風(fēng)?險(xiǎn)與醫(yī)保參?保人和醫(yī)療?機(jī)構(gòu)、藥店?工作人員的?就醫(yī)行為和?醫(yī)療、醫(yī)藥?服務(wù)行為有?直接關(guān)系，?對于任何一?個(gè)管理如果?涉及到社會(huì)?幾百萬就醫(yī)?患者和醫(yī)療?服務(wù)人員，?其管理難度?可想而知。?天津市現(xiàn)有?參保人員2??人，201?7年醫(yī)保住?院就醫(yī)達(dá)1??次以上， ?門診就醫(yī)4?6萬人次以?上，有定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)4?77家，醫(yī)?生幾萬人，?而社會(huì)保險(xiǎn)?基金管理機(jī)?構(gòu)專事醫(yī)保?管理的人員?僅有百余人?，即使加上?勞動(dòng)保障行?政管理人員?，力量也有?限。這幾年?，醫(yī)保管理?機(jī)構(gòu)在創(chuàng)新?管理、規(guī)范?醫(yī)療行為、?改進(jìn)結(jié)算方?式、強(qiáng)化審?核監(jiān)督、提?高計(jì)算機(jī)管?理水平方面?進(jìn)行了全面?規(guī)劃和治理?，取得了很?大的成績，?但是面對如?此龐大的管?理對象，如?此眾多的醫(yī)?療行為，要?管住、管好?，其難度可?想而知。另?外，醫(yī)保管?理機(jī)構(gòu)對欺?詐行為調(diào)查?取證，需要?得到衛(wèi)生、?公安、交管?、藥監(jiān)、1?20急救中?心和街道居?委會(huì)等有關(guān)?方面的配合?，但是由于?沒有法定的?工作協(xié)調(diào)機(jī)?制，調(diào)查取?證往往得不?到應(yīng)有的支?持。 ? 五是政?策設(shè)計(jì)缺陷?。客觀分析?，醫(yī)保欺詐?和違規(guī)行為?的大量出現(xiàn)?，主要是人?們趨利心理?作祟，但是?也與政策制?度設(shè)計(jì)有關(guān)?，主要是由?于一些政策?規(guī)定不夠完?善，客觀上?不利于抑制?人們的私欲?膨脹。如目?前醫(yī)保政策?沒能很好地?體現(xiàn)義務(wù)與?權(quán)利的對應(yīng)?，由于參保?人繳費(fèi)基數(shù)?不同，繳費(fèi)?比例相同，?所交保險(xiǎn)費(fèi)?不同，但是?享受的待遇?標(biāo)準(zhǔn)是一樣?的，使一些?用人單位和?個(gè)人故意瞞?報(bào)繳費(fèi)基數(shù)?，想辦法少?繳費(fèi)；門特?病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?不夠嚴(yán)，按?規(guī)定只要憑?任何一個(gè)二?級以上定點(diǎn)?醫(yī)院或具有??？铺厣?一級定點(diǎn)醫(yī)?院進(jìn)行診斷?，由副主任?醫(yī)師以上資?格的醫(yī)生開?具診斷證明?就可辦理，?對應(yīng)建立復(fù)?查制度和退?出門特病管?理的條件沒?做規(guī)定，為?欺詐者作假?埋下隱患；?現(xiàn)行制度實(shí)?行退休人員?與在職人員?繳費(fèi)掛鉤，?使一些用人?單位不擇手?段，通過企?業(yè)人員調(diào)整?，改變企業(yè)?在職繳費(fèi)人?員與退休人?員的數(shù)量，?用較少的人?員繳費(fèi)，換?取退休人員?能夠享受醫(yī)?保待遇；現(xiàn)?行政策對違?規(guī)欺詐行為?在行政處罰?上力度不夠?，刑法處罰?上又沒有對?醫(yī)保詐騙罪?做明確規(guī)定?，使違規(guī)欺?詐者的違規(guī)?成本很低，?不足以起到?震懾違規(guī)欺?詐行為的作?用。 ? ?三、解決醫(yī)?保欺詐問題?的對策意見? 鑒于醫(yī)保?管理的復(fù)雜?性和欺詐形?式的多樣性?，加強(qiáng)醫(yī)保?管理，遏制?醫(yī)保欺詐行?為必須標(biāo)本?兼治，打防?并舉，綜合?治理。既要?對深層問題?從深化改革?上找出路，?又要從實(shí)際?出發(fā)，研究?當(dāng)前醫(yī)保欺?詐的防范辦?法；既要從?司法介入上?有所突破，?堅(jiān)決查處大?要案，又要?從制度建設(shè)?入手，尋求?建立有效的?管理機(jī)制；?既要依靠醫(yī)?保機(jī)構(gòu)自身?力量加強(qiáng)監(jiān)?管，又要注?重調(diào)動(dòng)和發(fā)?揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)?和參?；颊?的積極性。?總之，對涉?及醫(yī)療機(jī)構(gòu)?和參保人的?醫(yī)保欺詐行?為，要采取?行政的、法?律的、科技?的、教育的?等多種手段?進(jìn)行綜合治?理。 ? 一要堅(jiān)?持三改?并舉，聯(lián)動(dòng)?推進(jìn)。要解?決體制上的?問題。當(dāng)前?醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)?展較快，但?是醫(yī)療體制?改革與醫(yī)藥?流通領(lǐng)域改?革的步伐相?對滯后，國?家對醫(yī)療機(jī)?構(gòu)投入不足?，補(bǔ)償機(jī)制?不完善，面?對逐步市 ?一要堅(jiān)持“?三改”并舉?，聯(lián)動(dòng)推進(jìn)?。要解決體?制上的問題?。當(dāng)前醫(yī)療?保險(xiǎn)進(jìn)展較?快，但是醫(yī)?療體制改革?與醫(yī)藥流通?領(lǐng)域改革的?步伐相對滯?后，國家對?醫(yī)療機(jī)構(gòu)投?入不足，補(bǔ)?償機(jī)制不完?善，面對逐?步市場化的?醫(yī)療市場，?使醫(yī)院在依?法行醫(yī)，自?覺控制醫(yī)療?費(fèi)用與追求?生存和發(fā)展?兩者之間陷?入兩難選擇?。醫(yī)院作為?提供醫(yī)療服?務(wù)的主體，?也是控制費(fèi)?用，解決欺?詐行為的主?體。 ?（1）要在?維護(hù)醫(yī)保改?革大局，加?強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和思?想教育的前?提下，通過?改革合理調(diào)?整利益機(jī)制?和必要的行?政手段，協(xié)?調(diào)好醫(yī)療機(jī)?構(gòu)、藥店與?醫(yī)保機(jī)構(gòu)三?方的利益關(guān)?系，兼顧公?平與效益，?使醫(yī)療機(jī)構(gòu)?和藥店主動(dòng)?參與醫(yī)保改?革，端正醫(yī)?療行為和經(jīng)?營行為。? （2）?要通過醫(yī)保?政策調(diào)節(jié)，?合理分配醫(yī)?療保險(xiǎn)市場?，使不同等?級的醫(yī)院能?夠在為患者?提供良好服?務(wù) 的前提?下，在經(jīng)濟(jì)?利益上得到?相對合理的?補(bǔ)償。 ? （3）通?過管理，引?進(jìn)競爭機(jī)制?，實(shí)行醫(yī)療?保險(xiǎn)市場準(zhǔn)?入制度和定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?服務(wù)招標(biāo)制?度，對未達(dá)?到醫(yī)保管理?要求和條件?的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，不給予定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?資格。 ? （4）試?辦由醫(yī)保管?理機(jī)構(gòu)管理?的社會(huì)保險(xiǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?不以營利為?目的，專門?為醫(yī)?；颊?提供服務(wù)。? ?二要提高立?法層次，加?大處罰力度?。盡快制定?頒布《社會(huì)?保險(xiǎn)法》；?修改《刑法?》，增加“?社會(huì)保險(xiǎn)詐?騙罪”的罪?名，規(guī)定定?罪量刑依據(jù)?。還可參照?《刑法》和?《保險(xiǎn)法》?的定罪量刑?的規(guī)定，通?過最高人民?法院，結(jié)合?典型案件的?判例，對社?保欺詐行為?的刑事處罰?作出司法解?釋，以加大?司法機(jī)關(guān)介?【定點(diǎn)醫(yī)院?醫(yī)療保險(xiǎn)反?欺詐專項(xiàng)行?動(dòng)實(shí)施方案?】 入打擊?醫(yī)保欺詐行?為的力度。?如果上述條?件不成熟，?建議地方加?強(qiáng)行政處罰?立法，制定?社會(huì)保險(xiǎn)反?欺詐處罰辦?法，對醫(yī)保?欺詐行為調(diào)?查辦法、處?罰標(biāo)準(zhǔn)以及?“騙保”人?違法取得的?利益如何承?擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任?等等作出明?確的可操作?的規(guī)定。對?醫(yī)保管理機(jī)?構(gòu)難以調(diào)查?取證的案件?，建立公安?部門介入的?工作銜接機(jī)?制和相關(guān)職?能部門協(xié)調(diào)?配合工作的?機(jī)制。同時(shí)?，對政策制?度設(shè)計(jì)不完?善、不合理?的問題進(jìn)行?修改與調(diào)整?，使政策和?制度導(dǎo)向有?利于避免或?減少欺詐行?為的發(fā)生。? ?三要建立社?會(huì)保險(xiǎn)誠信?體系。誠實(shí)?信用原則是?保證社會(huì)保?險(xiǎn)良性發(fā)展?的重要基礎(chǔ)?和維護(hù)公平?正義，構(gòu)筑?和諧社會(huì)的?重要條件。?要以規(guī)范醫(yī)?療行為和加?強(qiáng)基金支付?管理為重點(diǎn)?，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?保管理機(jī)構(gòu)?與醫(yī)院信息?聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)?支撐，以形?成定點(diǎn)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)競爭機(jī)?制為目標(biāo)，?建立定點(diǎn)醫(yī)?院、醫(yī)生誠?信評估體系?。 ? （?1）評價(jià)內(nèi)?容包括》，?建立處方管?理制度，規(guī)?范醫(yī)生行醫(yī)?和參保人員?就醫(yī)行為，?實(shí)行就醫(yī)實(shí)?名制。 ? （6）針?對出現(xiàn)違規(guī)?問題較多的?狀況，全面?清理整頓和?規(guī)范管理社?區(qū)醫(yī)療服務(wù)?站點(diǎn)。 ? 五要?深入開展宣?傳教育。要?廣泛宣傳醫(yī)?療保險(xiǎn)改革?的重要意義?，明確醫(yī)保?改革與醫(yī)療?機(jī)構(gòu)、醫(yī)生?和參?；颊?的關(guān)系，從?維護(hù)醫(yī)保秩?序和醫(yī)保基?金安全，就?是維護(hù)大家?的共同利益?的高度，從?改革發(fā)展大?局上，認(rèn)清?自身在執(zhí)行?醫(yī)保規(guī)定，?規(guī)范醫(yī)療和?就醫(yī)行為中?的社會(huì)責(zé)任?，提高依規(guī)?守法的自覺?性。要進(jìn)一?步宣傳普及?醫(yī)保政策和?就醫(yī)診療的?相關(guān)規(guī)定，?醫(yī)療機(jī)構(gòu)要?加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)?人員的教育?培訓(xùn)，宣傳?和社會(huì)保障?部門要加強(qiáng)?對職工群眾?的醫(yī)保政策?和經(jīng)辦知識(shí)?的宣傳，指?導(dǎo)醫(yī)生和參??；颊咭婪?行使醫(yī)療保?險(xiǎn)權(quán)利與義?務(wù)。要充分?利用正反兩?方面典型，?加強(qiáng)輿論宣?傳，弘揚(yáng)遵?紀(jì)守法的社?會(huì)公德和良?好風(fēng)尚，鞭?撻違規(guī)欺詐?行為，為凈?化醫(yī)保環(huán)境?，更有效地?進(jìn)行醫(yī)保反?欺詐，創(chuàng)造?良好的外部?環(huán)境。 ? （本?課題組成員?： ?徐遠(yuǎn)明 趙?學(xué)軍 武金?樑 王斌 ?） 定點(diǎn)醫(yī)?院醫(yī)療保險(xiǎn)?反欺詐專項(xiàng)?行動(dòng)實(shí)施方?案 (?三)： ? 201?7醫(yī)療保險(xiǎn)?反欺詐專項(xiàng)?行動(dòng)方案 ?為進(jìn)一步整?頓和規(guī)范醫(yī)?療保險(xiǎn)基金?運(yùn)行秩序，?嚴(yán)厲打擊騙?取醫(yī)?；?違法違規(guī)行?為，切實(shí)保?障基金安全?完整，維護(hù)?公民合法權(quán)?益，促進(jìn)社?會(huì)誠信和法?治建設(shè)，根?據(jù)《xx市?集中開展醫(yī)?療保險(xiǎn)反欺?詐專項(xiàng)行動(dòng)?方案》及相?關(guān)法律法規(guī)?，結(jié)合xx?實(shí)際，制定?本專項(xiàng)行動(dòng)?方案。 ? ?一、工作目?標(biāo) 通過專?項(xiàng)行動(dòng)，建?立部門聯(lián)動(dòng)?機(jī)制，加大?醫(yī)療保險(xiǎn)反?欺詐工作力?度，形成高?壓態(tài)勢，達(dá)?到宣傳法律?法規(guī)、強(qiáng)化?監(jiān)督管理、?打擊和震懾?欺詐違法犯?罪行為、促?進(jìn)社會(huì)誠信?和法治建設(shè)?的目的。同?時(shí)，進(jìn)一步?規(guī)范定點(diǎn)機(jī)?構(gòu)的醫(yī)療服?務(wù)行為及參?保人員的就?醫(yī)配藥行為?，增強(qiáng)醫(yī)患?雙方遵守醫(yī)?保政策的自?覺性，健全?更加完善的?醫(yī)保運(yùn)行和?監(jiān)管體系，?打造全方位?的陽光監(jiān)管?平臺(tái)，保障?醫(yī)?；鸢?全運(yùn)行。 ? ? 二、重?點(diǎn)任務(wù) ? （一）?全面復(fù)查窗?口報(bào)銷的大?額票據(jù)。對?2017年?度以來窗口?經(jīng)辦的單次?大金額（1?萬元及以上?）及單人高?頻次（同一?參保人全年?報(bào)銷4次及?以上）的報(bào)?銷票據(jù)作為?重點(diǎn)，進(jìn)行?票據(jù)復(fù)查，?并與就診醫(yī)?院核實(shí)，確?保報(bào)銷票據(jù)?真實(shí)可靠。?如發(fā)現(xiàn)騙保?、套保行為?的向前追溯?至所有報(bào)銷?票據(jù)。 ? ? （二）檢?查定點(diǎn)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)。檢查?是否存在留?存參保人員?醫(yī)?？?，冒?名就診，串?換藥品，掛?床住院，分?解收費(fèi)，重?復(fù)收費(fèi)或利?用醫(yī)保卡非?法謀利等行?為。實(shí)地抽?查面不低于?本縣定點(diǎn)醫(yī)?療機(jī)構(gòu)數(shù)量?的三分之二?。 ? （?三）巡查定?點(diǎn)零售藥店?。重點(diǎn)檢查?進(jìn)銷存管理?以及是否存?在日用品、?副食品、保?健品等串換?行為。實(shí)地?核查面不低?于本縣定點(diǎn)?零售藥店數(shù)?量的三分之?一。 ? ?（四）核查?部分參保人?員。對20?17年以來?門診特定項(xiàng)?目醫(yī)療費(fèi)、?住院醫(yī)療費(fèi)?由高到低排?名在前的參?保人員各取?100名進(jìn)?行重點(diǎn)核查?，查詢這部?分人的病史?、病歷，核?實(shí)其疾病與?配藥劑量、?配藥品類的?關(guān)聯(lián)度。 ? ? （五）?核查其他欺?詐行為。對?用人單位弄?虛作假、惡?意參保套取?醫(yī)?；?、?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)過度醫(yī)療?或減免費(fèi)用?降低入院標(biāo)?準(zhǔn)等其他違?規(guī)欺詐情況?進(jìn)行核查。? ?開設(shè)舉報(bào)電?話xx及郵?箱xx,及?時(shí)收集整理?有關(guān)違規(guī)違?法案件線索?。 ? 三?、實(shí)施步驟? 本次專項(xiàng)?整治行動(dòng)從?2017年?7月起至2?017年1?2月底結(jié)束?，為期6個(gè)?月?？傮w分?為動(dòng)員部署?、梳理排查?、整治處理?、規(guī)范完善?四個(gè)階段。? ?第一階段：?xx市集中?開展醫(yī)療保?險(xiǎn)反欺詐專?項(xiàng)行動(dòng)方案?》及相關(guān)法?律法規(guī)，結(jié)?合xx實(shí)際?，制定本專?項(xiàng)行動(dòng)方案?。 ? 一、?工作目標(biāo) ?通過專項(xiàng)行?動(dòng)，建立部?門聯(lián)動(dòng)機(jī)制?，加大醫(yī)療?保險(xiǎn)反欺詐?工作力度，?形成高壓態(tài)?勢，達(dá)到宣?傳法律法規(guī)?、強(qiáng)化監(jiān)督?管理、打擊?和震懾欺詐?違法犯罪行?為、促進(jìn)社?會(huì)誠信和法?治建設(shè)的目?的。同時(shí)，?進(jìn)一步規(guī)范?定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的?醫(yī)療服務(wù)行?為及參保人?員的就醫(yī)配?藥行為，增?強(qiáng)醫(yī)患雙方?遵守醫(yī)保政?策的自覺性?，健全更加?完善的醫(yī)保?運(yùn)行和監(jiān)管?體系，打造?全方位的陽?光監(jiān)管平臺(tái)?，保障醫(yī)保?基金安全運(yùn)?行。 ? ?二、重點(diǎn)任?務(wù) ?（一）全面?復(fù)查窗口報(bào)?銷的大額票?據(jù)。對20?17年度以?來窗口經(jīng)辦?的單次大金?額（1萬元?及以上）及?單人高頻次?（同一參保?人全年報(bào)銷?4次及以上?）的報(bào)銷票?據(jù)作為重點(diǎn)?，進(jìn)行票據(jù)?復(fù)查，并與?就診醫(yī)院核?實(shí)，確保報(bào)?銷票據(jù)真實(shí)?可靠。如發(fā)?現(xiàn)騙保、套?保行為的向?前追溯至所?有報(bào)銷票據(jù)?。 ? （?二）檢查定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?。檢查是否?存在留存參?保人員醫(yī)保?卡，冒名就?診，串換藥?品，掛床住?院，分解收?費(fèi)，重復(fù)收?費(fèi)或利用醫(yī)??？ǚ欠ㄖ\?利等行為。?實(shí)地抽查面?不低于本縣?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)數(shù)量的三?分之二。 ? ? （三）?巡查定點(diǎn)零?售藥店。重?點(diǎn)檢查進(jìn)銷?存管理以及?是否存在日?用品、副食?品、保健品?等串換行為?。實(shí)地核查