【文章內(nèi)容簡介】 昌江醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖病歷質(zhì)控管理辦法我院在院患者運(yùn)行病歷的完成時(shí)限由計(jì)算機(jī)軟件自動完成質(zhì)控，病歷內(nèi)容則由助理員隨機(jī)抽取在院病歷，借助電子病歷本身的對話平臺完成環(huán)節(jié)監(jiān)控。運(yùn)行病歷與出院終末病歷的質(zhì)控項(xiàng)目完全相同，但每個(gè)月的監(jiān)控重點(diǎn)各有側(cè)重。具體方法為監(jiān)控人員將發(fā)現(xiàn)問題反饋到各臨床科室，醫(yī)生通過醫(yī)生工作站會實(shí)時(shí)接收到具體的質(zhì)控內(nèi)容，點(diǎn)擊“確認(rèn)”后應(yīng)認(rèn)真完成修改。由于監(jiān)控人員專業(yè)知識有限，如有不同意見可電話進(jìn)行溝通，認(rèn)同的質(zhì)控問題，月末給予通報(bào)并相應(yīng)扣分。根據(jù)《江西省病歷書寫與管理規(guī)則》要求，環(huán)節(jié)監(jiān)控的主要問題類型如下：核心醫(yī)療制度不落實(shí)：如上級醫(yī)生查房滯后，未體現(xiàn)三級查房，中等以上手術(shù)無術(shù)前討論等。重要內(nèi)容不按時(shí)限完成，或僅用日期和醫(yī)生簽字占位而無實(shí)質(zhì)內(nèi)容。圍手術(shù)期相關(guān)記錄超時(shí)或不規(guī)范。未按護(hù)理等級要求書寫病程記錄。輸血記錄不規(guī)范。輸血數(shù)量多處不一致。因錯(cuò)誤粘貼造成病歷內(nèi)容前后不一致。會診記錄未體現(xiàn)會診科室、人員及職稱等要素，無經(jīng)治醫(yī)生是否采納會診意見的相關(guān)內(nèi)容。診斷名稱不規(guī)范或補(bǔ)充診斷不及時(shí)。經(jīng)質(zhì)控后不及時(shí)改正。病案歸檔管理制度病案管理要求，出院病歷要求3日內(nèi)歸檔，死亡病歷7日內(nèi)歸檔。國家衛(wèi)計(jì)委要求出院病歷24小時(shí)內(nèi)歸檔，死亡病歷7日內(nèi)歸檔。一、病歷歸檔流程一般出院病歷歸檔：患者出院前一天，經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)“明日出院”醫(yī)囑，檢查病案首頁信息是否填寫完整，并將出院病歷、出院帶藥整理完畢，經(jīng)上級醫(yī)生和質(zhì)量小組人員審核簽字，由護(hù)士將病歷按規(guī)定順序整理后，將全部病歷完整地送至住院收費(fèi)處進(jìn)行結(jié)算。病案室在結(jié)算完成后，取回病歷及時(shí)完成病歷掃描，由編碼人員完成各項(xiàng)診斷的ICD編碼，當(dāng)日對病案首頁各項(xiàng)信息進(jìn)行錄入，病歷歸檔完成。死亡病歷歸檔：對患者的醫(yī)療行為全部終結(jié)之后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即書寫死亡記錄，補(bǔ)充完善首頁信息及病歷相關(guān)內(nèi)容，并按要求填寫《醫(yī)學(xué)死亡證明書》。如患者夜間死亡，由值班醫(yī)生填寫《醫(yī)學(xué)死亡證明書》，完成搶救記錄，補(bǔ)記搶救醫(yī)囑，次日由經(jīng)治醫(yī)生完成死亡記錄?？剖疫M(jìn)行死亡病歷討論后，經(jīng)治醫(yī)生整理病歷，經(jīng)上級醫(yī)生和質(zhì)量小組人員審核簽字?；颊呃U費(fèi)后，病案室收回病歷后完成掃描、疾病編碼和首頁信息錄入。如科室沒有及時(shí)完成死亡病歷討論，在患者完成結(jié)算后，科室取回病歷完成死亡討論，7日內(nèi)病歷完整歸檔（尸解患者以病理報(bào)告時(shí)間為準(zhǔn)）。二、病歷歸檔的監(jiān)管病歷完整歸檔：無論是一般病歷、還是死亡病歷，在患者實(shí)施結(jié)算時(shí)醫(yī)療行為已經(jīng)終結(jié)，因此所有病歷內(nèi)容應(yīng)該完成。經(jīng)治醫(yī)生要做到滿頁打印，提前一天進(jìn)行病歷整理與各級審核簽字。如果個(gè)別患者臨時(shí)決定出院，來不及完善病歷內(nèi)容，科室應(yīng)主動告知收費(fèi)處，并在患者繳費(fèi)后主動從收費(fèi)處取回病歷進(jìn)行補(bǔ)充完善，經(jīng)整理病歷和上級醫(yī)生及質(zhì)控小組人員審核簽字后，一次性將病歷完整歸檔到病案室。凡是病歷歸檔后沒有完成重要內(nèi)容的，不僅要做返修處理，而且要進(jìn)行質(zhì)控（病案室將廢除不完整病歷留小條的做法）。病歷按時(shí)限歸檔：由于目前我院收費(fèi)結(jié)算還需提交紙質(zhì)病歷，病案室暫時(shí)無法下科收取病歷，對病歷的按時(shí)限歸檔暫不做質(zhì)控。但各科室必須明確各類病歷的歸檔時(shí)限要求。待完成全院檢驗(yàn)項(xiàng)目整合，所有項(xiàng)目實(shí)施LIS系統(tǒng)后，職能科室會逐步優(yōu)化收費(fèi)結(jié)算流程，不需科室提交紙質(zhì)病歷。屆時(shí)，病案室將會每日下科收取前一日的出院病歷，使臨床科室醫(yī)生省時(shí)、省力，同時(shí)嚴(yán)格按照各類病歷的歸檔時(shí)限進(jìn)行質(zhì)控。病案借閱管理制度有特殊需要借閱紙質(zhì)病案，由機(jī)關(guān)或借閱醫(yī)生出具借條并留取適量押金，病案室人員嚴(yán)格登記進(jìn)行示蹤管理，病案歸還時(shí)押金全額退還。借閱時(shí)間原則上不得超過7天，歸還病歷時(shí)辦理返還手續(xù)。超時(shí)歸還者進(jìn)行質(zhì)控。非本院人員不得借閱病歷，院外人員需要閱覽病案時(shí)，需持本單位介紹信和有效工作證件，經(jīng)醫(yī)療科批準(zhǔn)后方可閱覽。醫(yī)療保險(xiǎn)等各類檢查需要使用較多數(shù)量病歷時(shí)，相關(guān)部門應(yīng)提前與病案室聯(lián)系，以便做好準(zhǔn)備。借閱者不得私自入庫抽取病案，更不能私藏或攜帶出庫，并應(yīng)對病案的完整和安全負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁自行拆散、涂改、抽換、損壞、遺失、影印及變更排列順序或轉(zhuǎn)借等；一旦被發(fā)現(xiàn)，病案室將予以重罰。病案復(fù)印管理規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，患者出院710個(gè)工作日病案完整歸檔以后，辦理人提出申請，出示證件、病案號等材料方可辦理病案復(fù)印，病歷復(fù)印件加蓋病案室的公章方才有效。具體規(guī)定如下：一、受理申請人員范圍患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；二、申請人應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)證明材料申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。三、可以復(fù)印病案的內(nèi)容住院志（即入院記錄）、出院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)囑單、體溫單、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄。四、病案室復(fù)印時(shí)間：周一～周五 上午8：00――11：30 下午2：00――5：00周六～周日 上午8：00――11：00五、復(fù)印收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：。病案封存管理制度一、出院病歷的封存要求封存病案的患者或其代理人，首先到醫(yī)療科提出申請，由醫(yī)療科助理員帶領(lǐng)相關(guān)人員到病案室完成被封存病歷的復(fù)印。醫(yī)療科工作人員與患者（代理人）雙方填寫病歷封存記錄單， 由機(jī)關(guān)工作人員實(shí)施病案原件或復(fù)印件的封存。被封存病歷由病案室保存，需要使用時(shí)，進(jìn)行借閱登記。二、運(yùn)行病歷的封存患者住院期間即要求封存的病歷資料，由主管醫(yī)師與患者（或代理人）共同到醫(yī)療科提出申請，科室人員攜帶紙質(zhì)病歷，由機(jī)關(guān)、科室及患方三方人員共同到病案室，完成病案資料復(fù)印。醫(yī)療科工作人員完成病歷資料復(fù)印件的封存，原件由主管醫(yī)師帶回科室繼續(xù)作為住院期間的病歷使用。治療期間出現(xiàn)糾紛或患者突然死亡，患方要求病歷封存，但病歷內(nèi)容尚未完成的，先按上述程序?qū)F(xiàn)有的全部資料復(fù)印并予以封存，并注情況說明。病案室對所有封存病案嚴(yán)格做好登記、統(tǒng)計(jì)。病歷書寫規(guī)范第一章 總 則第一節(jié) 醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范第一條 為了規(guī)范醫(yī)院病歷書寫與管理工作，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)國家和軍隊(duì)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合軍隊(duì)醫(yī)院工作實(shí)際，制定本規(guī)則。第二條 本規(guī)則是醫(yī)院病歷書寫與管理的基本依據(jù)，適用于醫(yī)院和編有醫(yī)療床位的療養(yǎng)院。本規(guī)則所稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員記載患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄，是在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第三條 醫(yī)院病歷書寫與管理工作應(yīng)當(dāng)遵循客觀真實(shí)、準(zhǔn)確規(guī)范、注重質(zhì)量、依法管理的原則。第二章 病歷書寫第一節(jié) 病歷書寫第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第六條 病歷一般采用計(jì)算機(jī)錄入和打?。徊v需要手寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。日期和時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時(shí)制記錄。病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。有條件的醫(yī)院可以根據(jù)臨床教學(xué)、科研以及涉外醫(yī)療需要，在書寫中文病歷的同時(shí)書寫外文病歷。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，并簽名。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫，并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)院注冊的本科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)院認(rèn)定后，方可書寫病歷。第九條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動的，患者本人應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰Φ?，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字的，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，法定代理人或者被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的，可以由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄；患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。其中，患者屬于現(xiàn)役軍人的，還應(yīng)當(dāng)告知其所在單位領(lǐng)導(dǎo)。第二節(jié) 門(急)診病歷第十條 門(急)診病歷包括門(急)診病歷首頁或者門(急)診手冊封面、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等內(nèi)容。第十一條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十二條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完 成。書寫急診病歷的就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十三條 急診患者因病情需要留院觀察的，應(yīng)當(dāng)書寫急診留觀病歷，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施；記錄應(yīng)當(dāng)簡明扼要，并注明患者去向。危重患者需要搶救時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄；搶救記錄書寫的內(nèi)容和要求，按照住院病歷搶救記錄書寫。第十四條 門（急）診患者需要會診的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)記錄會診目的及初步診斷，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽名；需要轉(zhuǎn)外院診治的，由接診醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。第三節(jié) 住院病歷第十五條 住院病歷包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。第十六條 患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)問診、查體、實(shí)施輔助檢查，并對有關(guān)資料進(jìn)行歸納分析后，書寫入院記錄。入院記錄應(yīng)當(dāng)按照下列內(nèi)容和要求書寫，于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（一）患者基本情況，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、病史陳述者等；（二）主訴，包括患者就診的主要癥狀（或者體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，內(nèi)容包括發(fā)病（記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或者誘因）、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化（記錄癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或者加劇因素，以及演變發(fā)展）、伴隨癥狀（記錄伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系）、發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果（記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，其中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別）發(fā)病以來一般情況（記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重）等，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或者陰性資料等情況；現(xiàn)病史應(yīng)當(dāng)按照時(shí)間順序書寫，與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄；（四）既往史，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等；（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史，包括出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史等個(gè)人史情況；婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等婚育史情況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間或者閉經(jīng)年齡、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等月經(jīng)史情況；父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等家族史情況；（六）體格檢查，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等，體格檢查情況應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序書寫；（七）?？魄闆r，根據(jù)需要記錄專科特殊情況；（八）輔助檢查，記錄患者入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；按照分類、檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號；（九）初步診斷，由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析后作出。如初步診斷為多項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名?；颊咭蛲环N疾病再次或者多次住入同一醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)書寫再次或者多次入院記錄，于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，按照前款規(guī)定的內(nèi)容和書寫要求書寫。其中，主訴應(yīng)當(dāng)記錄患者本次入院的主要癥狀（或者體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史應(yīng)當(dāng)首先對本次入院前歷次有關(guān)住