【文章內容簡介】 協(xié)助病人整理衣褲 交待注意事項皮內注射工作流程責任人： 責任護士相關記錄：皮內注射操作標準流程：根據醫(yī)囑、抄寫輸液單嚴格執(zhí)行三查七對、核對藥物嚴格遵守無菌技術操作原則配藥 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度備齊用物、 說明皮內注射的目的攜至床旁 詢問過敏史 再次查核對姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法按皮內注射操作 程序注射 再次詢問過敏史 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度愛 護 體 貼 病 人 交待注意事項，告訴觀察結果時間 協(xié)助病人整理衣袖 整理用物更換液體工作流程護士主動巡視病房液體需要更換或病人呼叫更換液體在治療室仔細查對床號、姓名、藥物（名稱、劑量、有效期、液體有無渾濁、雜質、有無裂痕等）根據醫(yī)囑、病情、藥物及年齡調節(jié)液體滴速，觀察病人有無不良反應、注射部位有無紅腫、滲出。再次核對病人床號、姓名、藥名、劑量，告知病人藥物名稱及注意事項首先查對床頭牌病人信息（床號、姓名），然后尊稱病人叫病人床號、姓名無誤后，簽執(zhí)行者姓名和執(zhí)行時間，確認上瓶與更換瓶之間無配伍禁忌，按規(guī)范要求更換液體。碘伏棉球消毒并按壓，手平托液體到病房脈搏短絀病人測脈搏流程護士著裝整潔、洗手戴口罩備齊用物：手表或秒表、聽診器、筆、記錄本攜用物至病人床旁，執(zhí)行尊稱，核對床號、姓名，向病人解釋告知，取得病人合作，若病人劇烈運活動或緊張、恐懼等應休息2030分鐘后再測病人取臥位或坐位手腕伸展，手臂放舒適位置，由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出“開始”或“?！笨诹钣嫊r1分鐘，以分數式記錄：心率/脈搏，必要時將測得結果通知值班醫(yī)生將所測的心率/脈搏記錄在體溫記錄單上，并告知病人結果，洗手再將心率/脈搏繪制于體溫單，心率“○”表示，脈搏“●”表示，在心率和脈搏之間用紅色鉛筆畫斜線構成圖像輸液發(fā)熱反應的護理流程評估：u 在輸液過程中出現發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T38。C；u 惡心、嘔吐、頭痛、脈速。 初步判斷輸液發(fā)熱反應立即通知醫(yī)生緊急處理：立即停止輸液；保留剩余液和輸液器；保持有效靜脈通路；寒戰(zhàn)時保暖；心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：抗過敏藥物或激素；降溫；對癥處理。監(jiān)測：生命體征； 發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀?？諝馑ㄈ淖o理流程評估：u 輸液、輸血時出現胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重發(fā)紺；u 聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。 初步判斷空氣栓塞立即通知醫(yī)生緊急處理：關閉輸液、輸血管道；左側臥位、頭低足高位、快速扣背；立即回抽并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)；吸氧；心電監(jiān)護； 心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：激素；氣管解痙劑；鎮(zhèn)靜劑；對癥處理。監(jiān)測：生命體征； 血氧飽和度；肺部呼吸音；心臟體征； 面色、胸悶、氣促、出汗等。急性肺水腫的護理流程評估：u 在輸液過程中出現突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓；u 心前區(qū)壓迫感或疼痛；u 肺部布滿濕啰音、心率快、心律不齊。 初步判斷急性肺水腫立即通知醫(yī)生緊急處理：立即停止輸液，保留靜脈通路；端坐臥位，雙腿下垂；高流量吸氧，酒精濕化；心電監(jiān)護；必要時四肢輪扎；心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：鎮(zhèn)靜劑；擴血管藥；強心、利尿；平喘及減低肺泡表面張力；激素。監(jiān)測：生命體征； 痰的顏色、性質及量；輸液量及速度；血氧飽和度；肺部體征；心臟體征；尿量。疼痛評估流程病人有疼痛的主觀感受醫(yī)護人員應用NRS或VRS疼痛程度評分法，教會病人正確應用NRS或VRS疼痛程度評分的方法，對病人進行疼痛評估并記錄，根據評估級別，按分級用藥的原則給于對癥處理疼痛評分410分者（中重度疼痛）：除指導病人放松、有節(jié)律的呼吸、進行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境外，要根據醫(yī)囑給于鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛評分13分者（輕度疼痛）：指導病人放松、有節(jié)律的呼吸、進行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境指導病人正確服藥，向病人講解藥物的副作用及應對方法，及時處理不良反應，護士注意觀察做好護理記錄評價鎮(zhèn)痛效果：評估并記錄疼痛治療后緩解的程度，觀察并記錄鎮(zhèn)痛藥物不良反應及處理情況高熱救護流程圖病情判斷⒈臨床表現：①稽留熱：體溫維持在39~40℃或以上，數天或數周，每天體溫上下波動不超過1℃；②間歇熱：高熱無熱交替出現；③弛張熱：體溫超過39℃，波動幅度大，體溫上下波動在2℃以上；④不規(guī)則熱：發(fā)熱無規(guī)律，常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關節(jié)腫痛，淋巴結、肝、脾大，咳嗽、咳痰等⒉輔助檢查：血液、尿液檢查白細胞增高⒈臥床休息，保持病室安靜、通風。做好口腔護理⒉注意觀察體溫及高熱伴隨癥狀，降溫效果及病人的反應⒊做好皮膚護理，及時更換衣物。使用冰袋、冰毯時應注意凍傷、壓瘡的發(fā)生⒋做好飲食護理。補充能量；注意觀察尿量、尿色，防止脫水；長期發(fā)熱者，應監(jiān)測體重⒌安全護理，防咬傷，防墜床急救措施救護要點高 熱迅速予藥物或物理方法降溫保持呼吸道通暢，給予吸氧糾正水、電解質與酸堿平衡失調控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥抽搐的護理流程評估：u 突然意識喪失；u 頭后仰或轉向一側，眼球向上或轉向一側，四肢強直；u 出現尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。初步判斷抽 搐立即通知醫(yī)生緊急處理：將病人平臥、頭偏向一側，并解開衣扣；正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；保持呼吸道通暢，給氧；專人救護；護欄保護。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：正確使用鎮(zhèn)靜劑；查找原因，積極治療原發(fā)??；糾正代謝障礙和水、電解質紊亂。監(jiān)測：生命體征及意識水平；發(fā)作頻率及伴隨癥狀；感、知覺；血電解質；瞳孔大小及對光反應；保持環(huán)境安靜低血糖的護理流程評估：u 頭暈、目眩、心悸、脈搏細速；u 皮膚潮濕多汗；u 饑餓感、手抖；u 血糖(50mg/dl)；u 有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、活動過度等病史。初步判斷低血糖休克立即通知醫(yī)生緊急處理：立即采用微量法測血糖；立即供糖：口服糖果、糖水等，50％葡萄糖靜脈推注，5％～10％葡萄糖靜脈滴注；心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：積極尋查原因，治療原發(fā)?。伙嬍持委?。監(jiān)測：1血糖；神志；生命體征；液體出入量；皮膚狀況。過敏性休克的護理流程評估：u 接觸藥品、食品或物品后；u 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細速、初步判斷過敏性休克立即通知醫(yī)生緊急處理：切斷過敏原，如藥物過敏應立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；平臥或低半臥位；保暖；心電監(jiān)護； 心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1；2吸氧；抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；應用呼吸興奮劑；應用血管活性藥；應用糾正酸中毒藥物。監(jiān)測：意識；呼吸；血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；尿量；皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒適：保持病室安靜，空氣清潔；口腔和皮膚護理；保持營養(yǎng)供給；提供心理支持；告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標志。