【文章內(nèi)容簡介】 協(xié)助病人整理衣褲 交待注意事項(xiàng)皮內(nèi)注射工作流程責(zé)任人： 責(zé)任護(hù)士相關(guān)記錄：皮內(nèi)注射操作標(biāo)準(zhǔn)流程：根據(jù)醫(yī)囑、抄寫輸液單嚴(yán)格執(zhí)行三查七對、核對藥物嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則配藥 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度備齊用物、 說明皮內(nèi)注射的目的攜至床旁 詢問過敏史 再次查核對姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法按皮內(nèi)注射操作 程序注射 再次詢問過敏史 再次核對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度愛 護(hù) 體 貼 病 人 交待注意事項(xiàng)，告訴觀察結(jié)果時間 協(xié)助病人整理衣袖 整理用物更換液體工作流程護(hù)士主動巡視病房液體需要更換或病人呼叫更換液體在治療室仔細(xì)查對床號、姓名、藥物（名稱、劑量、有效期、液體有無渾濁、雜質(zhì)、有無裂痕等）根據(jù)醫(yī)囑、病情、藥物及年齡調(diào)節(jié)液體滴速，觀察病人有無不良反應(yīng)、注射部位有無紅腫、滲出。再次核對病人床號、姓名、藥名、劑量，告知病人藥物名稱及注意事項(xiàng)首先查對床頭牌病人信息（床號、姓名），然后尊稱病人叫病人床號、姓名無誤后，簽執(zhí)行者姓名和執(zhí)行時間，確認(rèn)上瓶與更換瓶之間無配伍禁忌，按規(guī)范要求更換液體。碘伏棉球消毒并按壓，手平托液體到病房脈搏短絀病人測脈搏流程護(hù)士著裝整潔、洗手戴口罩備齊用物：手表或秒表、聽診器、筆、記錄本攜用物至病人床旁，執(zhí)行尊稱，核對床號、姓名，向病人解釋告知，取得病人合作，若病人劇烈運(yùn)活動或緊張、恐懼等應(yīng)休息2030分鐘后再測病人取臥位或坐位手腕伸展，手臂放舒適位置，由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出“開始”或“?！笨诹钣?jì)時1分鐘，以分?jǐn)?shù)式記錄：心率/脈搏，必要時將測得結(jié)果通知值班醫(yī)生將所測的心率/脈搏記錄在體溫記錄單上，并告知病人結(jié)果，洗手再將心率/脈搏繪制于體溫單，心率“○”表示，脈搏“●”表示，在心率和脈搏之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖像輸液發(fā)熱反應(yīng)的護(hù)理流程評估：u 在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T38。C；u 惡心、嘔吐、頭痛、脈速。 初步判斷輸液發(fā)熱反應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理：立即停止輸液；保留剩余液和輸液器；保持有效靜脈通路；寒戰(zhàn)時保暖；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：抗過敏藥物或激素；降溫；對癥處理。監(jiān)測：生命體征； 發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀?？諝馑ㄈ淖o(hù)理流程評估：u 輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；u 聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。 初步判斷空氣栓塞立即通知醫(yī)生緊急處理：關(guān)閉輸液、輸血管道；左側(cè)臥位、頭低足高位、快速扣背；立即回抽并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)；吸氧；心電監(jiān)護(hù)； 心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：激素；氣管解痙劑；鎮(zhèn)靜劑；對癥處理。監(jiān)測：生命體征； 血氧飽和度；肺部呼吸音；心臟體征； 面色、胸悶、氣促、出汗等。急性肺水腫的護(hù)理流程評估：u 在輸液過程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓；u 心前區(qū)壓迫感或疼痛；u 肺部布滿濕啰音、心率快、心律不齊。 初步判斷急性肺水腫立即通知醫(yī)生緊急處理：立即停止輸液，保留靜脈通路；端坐臥位，雙腿下垂；高流量吸氧，酒精濕化；心電監(jiān)護(hù)；必要時四肢輪扎；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：鎮(zhèn)靜劑；擴(kuò)血管藥；強(qiáng)心、利尿；平喘及減低肺泡表面張力；激素。監(jiān)測：生命體征； 痰的顏色、性質(zhì)及量；輸液量及速度；血氧飽和度；肺部體征；心臟體征；尿量。疼痛評估流程病人有疼痛的主觀感受醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用NRS或VRS疼痛程度評分法，教會病人正確應(yīng)用NRS或VRS疼痛程度評分的方法，對病人進(jìn)行疼痛評估并記錄，根據(jù)評估級別，按分級用藥的原則給于對癥處理疼痛評分410分者（中重度疼痛）：除指導(dǎo)病人放松、有節(jié)律的呼吸、進(jìn)行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境外，要根據(jù)醫(yī)囑給于鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛評分13分者（輕度疼痛）：指導(dǎo)病人放松、有節(jié)律的呼吸、進(jìn)行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境指導(dǎo)病人正確服藥，向病人講解藥物的副作用及應(yīng)對方法，及時處理不良反應(yīng)，護(hù)士注意觀察做好護(hù)理記錄評價鎮(zhèn)痛效果：評估并記錄疼痛治療后緩解的程度，觀察并記錄鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及處理情況高熱救護(hù)流程圖病情判斷⒈臨床表現(xiàn)：①稽留熱：體溫維持在39~40℃或以上，數(shù)天或數(shù)周，每天體溫上下波動不超過1℃；②間歇熱：高熱無熱交替出現(xiàn)；③弛張熱：體溫超過39℃，波動幅度大，體溫上下波動在2℃以上；④不規(guī)則熱：發(fā)熱無規(guī)律，常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)、肝、脾大，咳嗽、咳痰等⒉輔助檢查：血液、尿液檢查白細(xì)胞增高⒈臥床休息，保持病室安靜、通風(fēng)。做好口腔護(hù)理⒉注意觀察體溫及高熱伴隨癥狀，降溫效果及病人的反應(yīng)⒊做好皮膚護(hù)理，及時更換衣物。使用冰袋、冰毯時應(yīng)注意凍傷、壓瘡的發(fā)生⒋做好飲食護(hù)理。補(bǔ)充能量；注意觀察尿量、尿色，防止脫水；長期發(fā)熱者，應(yīng)監(jiān)測體重⒌安全護(hù)理，防咬傷，防墜床急救措施救護(hù)要點(diǎn)高 熱迅速予藥物或物理方法降溫保持呼吸道通暢，給予吸氧糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥抽搐的護(hù)理流程評估：u 突然意識喪失；u 頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強(qiáng)直；u 出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。初步判斷抽 搐立即通知醫(yī)生緊急處理：將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣；正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；保持呼吸道通暢，給氧；專人救護(hù)；護(hù)欄保護(hù)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：正確使用鎮(zhèn)靜劑；查找原因，積極治療原發(fā)??；糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測：生命體征及意識水平；發(fā)作頻率及伴隨癥狀；感、知覺；血電解質(zhì)；瞳孔大小及對光反應(yīng)；保持環(huán)境安靜低血糖的護(hù)理流程評估：u 頭暈、目眩、心悸、脈搏細(xì)速；u 皮膚潮濕多汗；u 饑餓感、手抖；u 血糖(50mg/dl)；u 有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、活動過度等病史。初步判斷低血糖休克立即通知醫(yī)生緊急處理：立即采用微量法測血糖；立即供糖：口服糖果、糖水等，50％葡萄糖靜脈推注，5％～10％葡萄糖靜脈滴注；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：積極尋查原因，治療原發(fā)??；飲食治療。監(jiān)測：1血糖；神志；生命體征；液體出入量；皮膚狀況。過敏性休克的護(hù)理流程評估：u 接觸藥品、食品或物品后；u 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細(xì)速、初步判斷過敏性休克立即通知醫(yī)生緊急處理：切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；平臥或低半臥位；保暖；心電監(jiān)護(hù)； 心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1；2吸氧；抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；應(yīng)用呼吸興奮劑；應(yīng)用血管活性藥；應(yīng)用糾正酸中毒藥物。監(jiān)測：意識；呼吸；血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；尿量；皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒適：保持病室安靜，空氣清潔；口腔和皮膚護(hù)理；保持營養(yǎng)供給；提供心理支持；告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標(biāo)志。