【文章內(nèi)容簡介】 患者病情變化□ 術后心理與生活護理□ 指導并監(jiān)督患者手術后活動□ 夜間巡視病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術后第1天）住院第57天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下一步治療方案□ 對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥□ 完成常規(guī)病程、病歷書寫□ 上級醫(yī)師查房，明確是否出院□ 通知患者及其家屬今天出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□ 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期□ 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 普通外科術后護理常規(guī)□ 一級/二級護理□ 普食（流食/半流食）臨時醫(yī)囑：□ 止痛□ 傷口換藥 出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥主要護理工作□ 觀察患者病情變化□ 手術后心理與生活護理□ 指導并監(jiān)督患者手術后活動□ 夜間巡視□ 指導患者術后康復鍛煉□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名下肢靜脈曲張臨床路徑（2009年版）一、下肢靜脈曲張臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD10：I83）行手術治療(ICD9CM3：)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。 ：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 ：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術。：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術方式。（四）標準住院日為710天。（五）進入路徑標準。:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備23天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。：下肢靜脈造影、超聲心動圖和肺功能檢查。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預防性用藥時間為12 天。（八）手術日為入院第35天。：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛用藥。 ：視術中情況而定。（九）術后住院恢復57天。：根據(jù)患者具體情況而定。：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，用藥時間12天。（十）出院標準。 ，傷口無感染跡象，能正常下床活動。（十一）變異及原因分析。，術前準備時間會延長。、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時，住院恢復時間相應延長。下肢靜脈曲張臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD10：I83）行手術治療（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：710天時間住院第1天住院第23天主要診療工作□ 詢問病史、體格檢查□ 病歷書寫□ 開具化驗和檢查單□ 上級醫(yī)師查房及術前評估□ 初步確定手術日期□ 上級醫(yī)師查房□ 完成術前準備及評估□ 完成術前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等書寫□ 根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術方案□ 必要的相關科室會診□ 簽署手術同意書、自費用品同意書、輸血同意書等文件□ 向患者及家屬交代圍手術期注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：□ 外科疾病護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖、下肢血管彩超，□ 必要時下肢靜脈造影、超聲心動圖、肺功能檢查長期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□ 必要的會診意見及處理□ 明日準備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療□ 術前禁食水□ 備皮□ 術前用藥（魯米那，阿托品）□ 預防用藥抗菌藥物□ 一次性導尿包（必要時）主要護理工作□ 介紹病房環(huán)境及設施□ 告知手術相關注意事項□ 告知醫(yī)院規(guī)章制度□ 入院護理評估□ 宣傳教育及心理護理□ 執(zhí)行術前醫(yī)囑□ 心理護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第35天（手術日）住院第46天（術后第1天）主要診療工作□ 手術□ 完成手術記錄書寫□ 術后病程記錄書寫□ 上級醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代術后注意事項□ 上級醫(yī)師查房□ 術后病程記錄書寫□ 查看患肢情況及傷口□ 觀察生命體征變化重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑:□ 今日在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療□ 下肢靜脈曲張術后護理常規(guī)□ 一級護理□ 6小時后普食□ 抬高患肢30度□ 口服腸溶阿司匹林□ 觀察患肢血運臨時醫(yī)囑:□ 吸氧□ 補液（視情況而定）□ 抗菌藥物長期醫(yī)囑:□ 普食□ 二級護理臨時醫(yī)囑:□ 止嘔、止痛藥物□ 根據(jù)情況決定是否補液主要護理工作□ 觀察生命體征、胃腸道反應及麻醉副作用□ 觀察患肢情況□ 傷口滲出情況□ 心理和生活護理□ 指導患者術后功能鍛煉□ 觀察患肢情況□ 傷口滲出情況□ 心理和生活護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第57天（術后第2天）住院第68天（術后第3天）住院第7—10天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 術后病程記錄書寫□ 查看患肢情況及傷口□ 觀察生命體征變化□ 上級醫(yī)師查房□ 術后病程記錄書寫□ 查看患肢情況及傷口□ 觀察生命體征變化□ 上級醫(yī)師查房，進行傷口評估，決定是否可以出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等文件□ 交代出院后注意事項如復查時間、出現(xiàn)手術相關意外情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 二級護理□ 普通飲食臨時醫(yī)囑：□ 傷口換藥長期醫(yī)囑：□ 二/三級護理□ 無特殊臨時醫(yī)囑：□ 視具體情況而定臨時醫(yī)囑：□ 拆線、換藥□ 出院帶藥主要護理工作□ 指導患者術后功能鍛煉□ 觀察患肢情況□ 傷口滲出情況□ 心理和生活護理□ 指導患者術后功能鍛煉□ 觀察患肢情況□ 傷口滲出情況□ 心理和生活護理□ 指導辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名血栓性外痔臨床路徑（2009年版）一、血栓性外痔臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為血栓性外痔（ICD10：）行血栓性外痔切除術(ICD9CM3：)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）：肛門不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時，肛門局部劇痛，起病突然。：肛門直腸指檢，必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）：包括增加水份攝入及膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫熱坐浴，保持會陰清潔等。：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應急診手術減壓、去除血栓。（四）標準住院日為3天。（五）進入路徑標準。：。，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、X線胸片。、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。（八）手術日為入院當天。：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。（九）術后住院恢復2天。，半小時后可下床活動、進食。、禁食水6小時，補液治療；術后6小時可下床活動，可進流食。，創(chuàng)面較深時，放置紗條引流并保持引流通暢。：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛泵等。（2）術后尿潴留的預防及處理：理療、針灸、局部封閉、導尿等。（3）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫，使用止血劑。（4）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時誘導灌腸。（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥。（6）術后繼發(fā)性大出血的處理。（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標準。，正常飲食，排便順暢，無明顯排便時肛門疼痛，各項實驗室檢查結(jié)果正常，體溫正常。，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。，導致住院時間延長與費用增加。，導致住院時間延長與費用增加。血栓性外痔臨床路徑表單適用對象：第一診斷為血栓性外痔（ICD10：）行血栓性外痔切除術(ICD9CM3：)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：3天時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（出院日）主要診療工作□ 病