【文章內(nèi)容簡介】 內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；12) 切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；13) 術(shù)后切口疝，造口周圍疝；14) 術(shù)后造口并發(fā)癥：造瘺口狹窄，梗阻，脫垂；15) 刺激性皮炎、瘺管形成；16) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不符；17) 惡性腫瘤預后差，復發(fā)或轉(zhuǎn)移；18) 一次性手術(shù)器械、自費藥品的使用，一次性集尿器費用高；19) 術(shù)后病情需要回監(jiān)護病房，費用高。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有　　　　　，在全身麻醉下進行膀胱全切原位膀胱術(shù)。膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為尿路上皮細胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長期接觸芳香族類物質(zhì)的工種、吸煙、體內(nèi)色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術(shù)范圍和方法應根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。對于浸潤性尿路上皮癌，應行根治性膀胱全切。原位新膀胱術(shù)由于患者術(shù)后生活質(zhì)量高，目前是尿流改道的首選術(shù)式。此術(shù)式主要優(yōu)點是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導尿排空尿液。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下膀胱全切原位膀胱術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；2) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；3) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除，術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）；4) 術(shù)中周圍臟器損傷（直腸損傷需行乙狀結(jié)腸造瘺）；5) 術(shù)中陰莖血管損傷、出血；6) 術(shù)中情況改變術(shù)式（不能切除，或擴大切除范圍等），改行開放原位膀胱術(shù)，或回腸代膀胱術(shù)，輸尿管皮膚造口術(shù)；7) 氣腹相關(guān)并發(fā)癥,心肺功能不全,氣血栓等；8) 術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)；9) 老年病人，器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；10) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），術(shù)后電解質(zhì)紊亂；11) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；12) 新膀胱尿道吻合口瘺，狹窄；輸尿管回腸吻合口瘺、吻合口瘢痕收縮致吻合口狹窄、梗阻；回腸回腸吻合口瘺、狹窄；13) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；14) 切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；15) 術(shù)后切口疝，造口周圍疝，術(shù)后尿漏，腸瘺，尿外滲,腎功能不全；16) 術(shù)后排尿困難，尿頻，尿失禁。術(shù)后造口并發(fā)癥：造瘺口狹窄，梗阻，脫垂，刺激性皮炎、瘺管形成等，術(shù)后性功能喪失；17) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同；18) 惡性腫瘤預后差，術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移；19) 一次性手術(shù)器械、自費藥品的使用，一次性集尿器費用高； 20) 術(shù)后病情需要回監(jiān)護病房，費用高。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱陰道瘺，需要在 麻醉下進行 膀胱陰道瘺修補術(shù)。膀胱陰道瘺是最常見的后天獲得性的尿瘺，世界不同地方膀胱陰道瘺形成的病因不同。常見的原因是婦產(chǎn)科、泌尿科或其他盆腔手術(shù)以及梗阻性分娩造成。膀胱陰道瘺患者有相應的手術(shù)創(chuàng)傷病史，表現(xiàn)為持續(xù)的陰道漏尿，陰部潮濕、異味、陰道和膀胱感染等不適。通過直腸陰道指診，陰道拭子試驗，膀胱造影，陰道鏡和膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)膀胱陰道間瘺口。手術(shù)修補是主要的方法。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下膀胱陰道瘺手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 麻醉意外；2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ；3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；4) 術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱，腸管，神經(jīng)，尿道，輸尿管，附件等）；5) 根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式，修補不成功等；6) 術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）；7) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術(shù)；8) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；9) 術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命；10) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺梗塞、腦梗塞、心肌梗死等）；11) 術(shù)后粘連性腸梗阻,腹內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；12) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合，切口疝；13) 術(shù)后再次發(fā)生膀胱陰道瘺，肛瘺（傷口），痔瘺口擴大，癥狀較前加重，繼發(fā)出現(xiàn)尿道瘺、陰道瘺、尿道陰道瘺，排尿困難，尿失禁、尿頻、尿急等；14) 一次性手術(shù)器械、自費藥品的使用；15) 術(shù)后可能需要回監(jiān)護病房，費用高。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日膀胱造瘺術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院膀胱造瘺術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行膀胱造瘺術(shù)。膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)。用以暫時性或永久性尿流改道。暫時性尿流改道的目的一般是為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。暫時性膀胱造瘺術(shù)的適應證包括：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導尿管不能插入者。陰莖和尿道損傷。泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后?；撔郧傲邢傺?、尿道炎、尿道周圍膿腫等。永久性膀胱造瘺術(shù)的適應證包括：神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導尿管，或留置導尿管后反復出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下膀胱造瘺術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；2) 出血；3) 損傷周圍臟器(大血管、前列腺、腸管等)；4) 膀胱穿刺造瘺不成功，需進一步處理，切開造瘺可能；5) 造瘺管脫出；6) 造瘺后出血；7) 術(shù)后心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；8) 感染；9) 造瘺管堵塞，脫出。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：