【文章內(nèi)容簡介】 （1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。 （2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 （3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 （4）藥學(xué)部門要建立 “以病人為中心” 的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 （5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 （6）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。 （7）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。 （8）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。 （2）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。 （3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。 （4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （5）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 （6）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 （2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 （3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。 （4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。 （5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 （6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。 （7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。 1病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。 （2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 （3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度，提高甲級病歷率。 （4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。 （5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。 （五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確 考核內(nèi)容 （1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。 （2）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 （3）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 （4）設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。 護(hù)理人力資源管理 考核內(nèi)容 （1）對護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。 （2）對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。 （3）對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要，：1，—3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。 （4）有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。 （5）有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。 建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程 考核內(nèi)容 （1）有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并保證實(shí)施。 （2）護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。 （3）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。 制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 考核內(nèi)容 （1）建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 （2）建立并實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 （3）建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。 （4）按照《病歷書寫基本基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價(jià)。 （5）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。 臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。 考核內(nèi)容 （1）臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。 （2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的措施到位。 （3）護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 （4）對實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。 （5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 （6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。 （7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。 保證對危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量 考核內(nèi)容 （1）對危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。 （2）護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。 （3）能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。 （4）保證對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。 （5）保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。 （6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。 制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 考核內(nèi)容 （1）建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。 （2）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。 （3）能夠應(yīng)用對護(hù)理差錯(cuò)評價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。 手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 考核內(nèi)容 （1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 （2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 （3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。 三、醫(yī)療安全 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。 [評價(jià)指標(biāo)]