【文章內(nèi)容簡介】 、獎懲本獎懲僅適用于Ⅲ、Ⅳ級不良事件管理，Ⅰ、Ⅱ級不良事件處理按《X城縣人民醫(yī)院醫(yī)院投訴管理、醫(yī)療糾紛（事故）爭議處理辦法》執(zhí)行。鼓勵自愿報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件，對主動報告者且符合醫(yī)療安全（不良）事件定義及范圍者，給予經(jīng)濟(jì)獎勵10元。對積極上報積極整改者，且阻止重大安全事故發(fā)生的，經(jīng)醫(yī)療安全委員會討論認(rèn)定，給予報告者200500元現(xiàn)金獎勵。職能部門每季度對收集到的不良事件報告進(jìn)行分析、公示處理結(jié)果，質(zhì)控部根據(jù)科室整改的落實(shí)情況給予量化加分。當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；職能部門從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的，扣科室量化分210分?？剖矣星袑?shí)可行的鼓勵醫(yī)務(wù)人員自愿報告醫(yī)療安全（不良）事件的獎懲措施。危急值報告制度一、“危急值”的定義“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。二、“危急值”報告制度的目的“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。“危急值”報告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。三、“危急值”項(xiàng)目及報告范圍（一） 心電檢查“危急值”報告范圍：心臟停搏；急性心肌梗死；致命性心律失常：①心室撲動、顫動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；⑥心室率大于180次/分的心動過速；⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動過緩；⑨大于3秒的停搏⑩低鉀u波增高。（二） 醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm、急性重度腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。 ⑥耳源性腦膿腫嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：①脊柱、脊髓疾?。簷z查診斷為脊柱外傷長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。②多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷或液氣胸；③骨盆環(huán)骨折。呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死；④急性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤。消化系統(tǒng)：①急性出血壞死性胰腺炎；②肝脾胰腎等腹腔臟器出血；③消化道穿孔；④急性腸梗阻（包括腸套疊）；⑤外傷性膈疝。頜面五官急癥：①顱底骨折。超聲發(fā)現(xiàn)：①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少≤5cm，合并胎兒呼吸、心率過快（＞160bpm）或過慢（＜120bpm）；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌壞死；⑧大量心包積液合并心包填塞。（三）檢驗(yàn) “危急值”報告項(xiàng)目及報告范圍項(xiàng) 目＜生命警戒線低值＞生命警戒線高值凝血試驗(yàn)INR（凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）未抗凝治療者/抗凝治療者/APTT （活化部分凝血活酶時間）所有患者/80秒Fib （纖維蛋白原）所有患者1g/L/D二聚體定性法/陽性定量法/ mg/L電解質(zhì)K （血清鉀）新生兒（出生72小時內(nèi)）兒科其他患者Na （血清鈉）新生兒125mmol/L150mmol/L其他患者120mmol/L160mmol/LCl （血清氯）新生兒90mmol/L115mmol/L其他患者80mmol/L115mmol/LiCa （離子鈣）新生兒/其他患者M(jìn)g （血清鎂）所有患者3mmol/LCO2 （靜脈血二氧化碳結(jié)合力）所有患者16mmol/L40mmol/L心肌酶CKMb （肌酸激酶同工酶）NICU/200U/L兒科/100U/L其他患者/40U/LCTnI （肌鈣蛋白）定量法/定性法/陽性肝腎功能ALT （谷丙轉(zhuǎn)氨酶）新生兒/400U/L其他患者/500U/LAST （谷草轉(zhuǎn)氨酶）新生兒/600U/L其他患者（ICU除外）/500U/LTBil （總膽紅素）新生兒/427μmol/LAlb （白蛋白）ICU20/CHE （膽堿酯酶）中毒患者500U/L/其他患者1000U/L/BUN （尿素氮）新生兒/20mmol/L腎病內(nèi)分泌科/50 mmol/L其他患者/36mmol/L血糖GLU （血糖）新生兒其他患者其他血淀粉酶（AMY）/200U/L腦鈉肽（BNP）/300pg/ml檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目及報告范圍項(xiàng) 目＜生命警戒線低值＞生命警戒線高值全血細(xì)胞分析WBC （白細(xì)胞）新生兒109/L35109/L血液病或放化療患者109/L100109/L其他患者109/L30109/LHb （血紅蛋白）新生兒95g/L220g/L血液病或放化療患者其他患者50g/L200g/LHct （紅細(xì)胞壓積）新生兒其他患者Plat （血小板）新生兒80109/L1000109/L肝硬化30109/L血液病或放化療患者10109/L其他患者50109/L1000109/L細(xì)菌培養(yǎng)血液培養(yǎng)及其它無菌體液中有細(xì)菌檢出時，培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌、志賀氏、沙門氏、霍亂弧菌、隱球菌及產(chǎn)酶菌株時，檢測出抗酸桿菌時，檢測出多重耐藥菌時。傳染病抗HAVIgM陽性，HIV抗體初篩可疑，梅毒陽性。胃鏡室“危急值”項(xiàng)目及報告范圍食管靜脈曲張出血： 鏡下見食管藍(lán)色靜脈曲張呈結(jié)節(jié)樣或串珠樣，表面所見紅色征，并有活動性出血。胃潰瘍或胃癌出血：胃深凹潰瘍或胃癌粘膜表面可見活動性出血。十二指腸潰瘍出血：鏡下見十二指腸深凹潰瘍，表面可見活動性出血。直腸或結(jié)腸出血：直腸或結(jié)腸腸腔內(nèi)所見活動性出血。四、“危急值”報告程序和登記制度（一）患者“危急值”報告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，詳細(xì)、規(guī)范登記后，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報告電話后，詳細(xì)、規(guī)范登記，立即派人取回報告，并及時將報告交負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生。負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時記錄處置細(xì)節(jié)。管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。五、登記制度“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。六、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時執(zhí)行。緊急情況下醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行后記錄于《X城縣人民醫(yī)院搶救用藥記錄本》上，醫(yī)生、護(hù)士簽名。保留所用藥品空安瓿，以備查對。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑，護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名。據(jù)實(shí)補(bǔ)記護(hù)理記錄單，并加以說明。對違反以上規(guī)定者，酌情給予處理。醫(yī)囑制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。臨時醫(yī)囑如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。三、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。在緊急搶救或手術(shù)中下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。四、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。五、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。六、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。七、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士不得給病員進(jìn)行對癥處理。X城縣人民醫(yī)院模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程模糊醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用原則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問的醫(yī)囑。⑴ 護(hù)士對可疑醫(yī)囑或不明確之處，應(yīng)及時向開立醫(yī)囑醫(yī)師提出，必須查清明確后方可執(zhí)行，必要時請示報告值班醫(yī)師（總住院）、上級醫(yī)師、科主任，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師并處理。⑵ 醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行記錄并及時與醫(yī)生反饋。發(fā)現(xiàn)模糊醫(yī)囑（護(hù)士） 開醫(yī)囑醫(yī)生 科室主任 （必要時）值班醫(yī)師上級醫(yī)師核實(shí)后重新下達(dá)醫(yī)囑 護(hù)士執(zhí)行V轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 一、院內(nèi)轉(zhuǎn)科制度 1. 凡患者在住院診療過程中，發(fā)生合并癥或非本科病種，經(jīng)會診認(rèn)為需要轉(zhuǎn)科治療，征得轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)生同意后，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。如屬邊緣性疾病，可由兩科醫(yī)生會診共同制定治療方案。 2. 確定轉(zhuǎn)科后，由經(jīng)治醫(yī)生開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，值班護(hù)士通知住院部及轉(zhuǎn)入科的值班人員，然后按約定的時間，由轉(zhuǎn)出科派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科移交病歷。轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)事先向患者告知理由，取得患者理解同意。 ，轉(zhuǎn)出科應(yīng)負(fù)責(zé)書寫轉(zhuǎn)科記錄，連同病歷送交轉(zhuǎn)入科，危重病員必須做好口頭交班。轉(zhuǎn)入科接受病人后，應(yīng)及時詳細(xì)檢查病人，書寫轉(zhuǎn)入記錄，擬定診療措施，及時治療。 ，在轉(zhuǎn)出時一律停止。轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者病情確定治療方案，另下醫(yī)囑。二、轉(zhuǎn)院制度 ，由于本院設(shè)備及技術(shù)水平所限，診療困難，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療者，由科內(nèi)討論提出（非正常工作期間，必須由首診醫(yī)生請示科主任查看病人），報請科主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。并向患者說明情況，做好解釋取得同意。 ，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在第一時間內(nèi)通知科主任，科主任同意后通知醫(yī)務(wù)科或院總值班，由院總值班出面溝通相關(guān)科室進(jìn)入綠色通道程序。綠色通道程序如下： （1）由經(jīng)治醫(yī)生或科主任提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系。 （2）120