【正文】 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。(1)、手術(shù)可能導致毀容或致殘的；(2)、同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)、高風險手術(shù)；(4)、本單位新開展的手術(shù)；(5)、無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)、被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展四類手術(shù)。主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術(shù)。(2) 高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。手術(shù)分級管理制度執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(試行)》(豫衛(wèi)醫(yī)[2005)118號)，二級醫(yī)院參照執(zhí)行。討論情況記入病歷。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。八、理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對單位。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)報告時，查對科別、病房。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。五、檢驗科采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。三、藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。二、手術(shù)室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例) 應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。五、一值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。二、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。六、院外會診。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關(guān)科室人員參加。五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。六、查房內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。X城縣人民醫(yī)院醫(yī)療（核心）制度及規(guī)范目 錄38 / 125第一章 醫(yī)療制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度值班與交接班制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度查對制度術(shù)前討論制度手術(shù)分級管理制度與程序病歷質(zhì)量管理制度分級護理制度醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程危急值報告制度及流程新技術(shù)準入制度口頭醫(yī)囑管理制度醫(yī)囑管理制度模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度手術(shù)安全核查制度及流程手術(shù)部位標識制度及流程手術(shù)風險評估制度及流程重大手術(shù)報告審批制度住院時間超過30天患者管理與評價制度非計劃再次手術(shù)管理制度高風險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度患者知情同意制度醫(yī)患溝通制度患者病情評估管理制度出院指導及隨訪工作管理制度臨床用血申請分級管理制度介入診療業(yè)務七項核心管理制度第二章 病歷書寫醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）X城縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求住院病人病案排序出院病案排序（歸檔病歷）門急診病案排序產(chǎn)科病案排序新生兒病案排序第三章 體格檢查及心肺復蘇腹部移動性濁音檢查評價參照標準叩診心濁音界評價參照標準換藥術(shù)（腹部）評價參照標準胸腔穿刺術(shù)評價參照標準腰椎穿刺術(shù)評價參照標準經(jīng)口氣管插管術(shù)評價參照標準穿脫隔離衣法評價參照標準腹腔穿刺術(shù)評價參照標準心肺復蘇術(shù)操作評分標準（2015年10月）首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師) 臨時檢查患者。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診后要填寫會診記錄。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。查對制度一、