【文章內容簡介】 時死亡時書寫24小時內入院死亡記錄，不寫入院記錄和死亡記錄。出院記錄和死亡記錄書寫于病程記錄的最后部，亦可另頁書寫。 【病程記錄的質量評價】各種記錄格式正確，項目齊全，及時準確。反映確診時間、疾病名稱和診斷依據(jù)。重要檢驗檢查結果有記錄和分析。重要治療措施有依據(jù)和觀察指標記錄。三級醫(yī)師查房記錄的時間和內容符合要求。各項記錄醫(yī)師簽名清晰且標明職稱。臨床用藥合理。病情變化記錄及時。 三、特殊記錄書寫特殊記錄是指需要單獨另一頁按規(guī)定格式書寫的記錄。其中術前討論記錄、疑難病例討論記錄和死亡病例討論記錄需同時書寫在科室相應的醫(yī)療文件記錄本上。㈠ 會診記錄患者在住院期間需要其它科室或其它醫(yī)療機構協(xié)助診療，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄?？蓵鴮懹趯Ｓ玫臅\單內。申請會診書寫內容：患者姓名、性別、年齡和科別及床號，簡要寫明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的、申請會診日期和時間，申請醫(yī)師簽名。會診意見書寫內容：會診意見、會診醫(yī)師所在的科室或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名。書寫注意事項：會診意見應在當日或次日的病程記錄中簡要記載。當兩位或兩位以上醫(yī)師同時為一位患者會診時，可分別書寫會診記錄或按疑難病例討論進行記錄。㈡藥師查房記錄患者住院期間使用特殊藥物、多種藥物或臟器功能不全者用藥等特殊原因，可邀請臨床藥師查房，協(xié)助確定藥物治療方案和藥物不良反應監(jiān)測。抗菌藥物使用3種以上（包括3種，抗結核藥物除外）、一種抗菌藥物連續(xù)或間斷用藥時間14天以上、以及新的抗菌藥物首次在醫(yī)院或科室應用時，需有藥師查房記錄。藥師亦可根據(jù)醫(yī)院安排，檢查臨床用藥情況，并書寫藥師查房記錄。書寫內容：患者姓名、性別、年齡、科別、床號和住院號，診斷疾病及用藥情況，對用藥提出的建議，包括藥物濃度監(jiān)測和不良反應監(jiān)測，藥師簽名并標明職稱。書寫注意事項：藥師查房意見由經治醫(yī)師在當日或次日的病程記錄中簡要記載，并在藥師查房記錄登記本中有顯示。㈢ 術前討論記錄患者病情較重或手術難度、風險較大時，手術前在科主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的主持下，對擬實施手術方式和手術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。書寫內容：討論的日期、時間、地點、主持者和參加討論者的姓名、職稱。經治醫(yī)師匯報的術前準備情況、手術指征、手術方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施。每位討論者的意見和形成的最終結果。記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項：每位討論者的意見和形成的最終結果應分段記錄。術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示。㈣ 麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄按《河南省醫(yī)療機構麻醉記錄單的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)[2004]8號）要求格式和填寫說明書寫。書寫內容：患者一般情況、麻醉前用藥、手術診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名。書寫注意事項：基本項目與病歷保持一致，血型與輸血單保持一致；術后診斷、手術名稱與手術記錄保持一致；麻醉小結內容齊全，簽名齊全；不能省略書寫見手術記錄。㈤ 手術記錄手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。書寫內容：一般項目有患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院號，手術日期、手術開始時間、手術結束時間、手術持續(xù)時間、術前診斷、術中診斷、手術名稱，手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過，術中出現(xiàn)的情況及處理等；記錄者簽名并注明職稱。書寫注意事項：記錄應在手術后24小時內完成。應明確記載手術中所見、手術切除范圍、手術標本外觀和送檢情況。由第一助手書寫的手術記錄，應有手術者簽名。㈥ 手術護理記錄巡回護士對患者手術中護理情況及所用各種器械和敷料數(shù)量進行清點核對的記錄。書寫內容：一般項目有患者姓名、性別、年齡、住院號、手術日期、手術名稱等，巡回護士和手術器械護士簽名。具體記錄內容如下：術前訪視情況：患者病情和意識、心理狀況、特殊感染檢驗結果；手術區(qū)皮膚情況、藥物過敏史等。手術中護理情況：手術開始、結束和出室時間，無菌器械包、敷料包檢查情況，穿刺部位和穿刺針種類、止血帶使用情況，手術體位、術中皮膚護理情況、術中電極板使用情況，輸血和輸液量、出血量、尿量，引流管和引流量，手術結束時患者血壓、心率情況，手術標本留取和送檢情況。手術中患者病情變化和處理情況。手術后患者交接：輸液部位有無腫脹、漏液，皮膚有無壓傷、灼傷或其它損傷等，患者意識、氣管插管和引流管等情況。物品交接情況。書寫注意事項：打開無菌敷料和器械包后要及時記錄，隨時添加的要立即記錄，并將滅菌標識粘貼在指定位置。記錄手術開始、結束及患者離開時間要具體到分鐘。記錄單可采用表格式，記錄表中的每一項內容均要記錄，不能空項，無內容者可劃斜線表示。記錄一式兩份，可用蘭黑色筆書寫，手術結束后及時完成。㈦ 疑難病例討論記錄由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師召集、主持有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。書寫內容：討論日期、時間、地點，主持人及參加人員姓名、職稱，經治醫(yī)師匯報的病情摘要，各位醫(yī)師的討論意見和討論形成的綜合意見，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項：每位醫(yī)師討論意見和綜合意見應分段記錄，在每位醫(yī)師討論意見起始處注明醫(yī)師姓名和職稱，會診意見應簡明扼要和條理化。討論形成的綜合意見應記錄在討論當日或次日的病程記錄內。㈧ 死亡病例討論記錄患者死亡一周內，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持對死亡病例進行討論分析的記錄。書寫內容：討論日期、時間和地點，主持人及參加人員姓名、職稱，經治醫(yī)師匯報的病情經過，各位醫(yī)師的討論意見，討論認可的死亡診斷及死亡原因，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項：各位醫(yī)師的討論意見應分段記錄。討論認可的死亡診斷及死亡原因與住院病案首頁填寫的死亡診斷及死亡原因一致。㈨ 住院病案首頁按照衛(wèi)生部《關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號）的規(guī)定內容逐項書寫。書寫注意事項：注意在住院期間詢問和記錄患者的出生日期。填寫完整的診斷，區(qū)分各項主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病。明確記錄病理或病原學診斷及取材方法。用紅筆標明過敏藥，如有嚴重過敏反應加以注明，無過敏者應注明無藥物過敏史。簽名各欄目不空項，如無住院醫(yī)師時其欄目由上級醫(yī)師代簽。 【特殊記錄的質量評價】出現(xiàn)特殊情況時有另頁書寫的相應特殊記錄。特殊記錄的格式符合規(guī)范要求。記錄內容準確，符合要求。有記錄者簽名和審核特殊記錄的上級醫(yī)師簽名。住院病案首頁中填寫的診斷與出院記錄中的出院診斷或死亡記錄及死亡病例討論中的死亡診斷一致。診斷完整（如食管癌寫明部位和癌腫類別及分期；急性心肌梗死前面寫冠心病，并標明梗死部位）。 四、知情同意書書寫按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師按規(guī)定內容和格式書寫醫(yī)學文書?；颊弑救碎喿x或被告知后，簽字署名表示知情同意。手術同意書、麻醉協(xié)議書、病危通知書需另頁書寫，特殊檢查治療同意書和病情告知書可另頁書寫，亦可記載于病程記錄內。㈠ 知情同意書簽字要求知情同意書由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽署知情同意書?；颊咭虿o法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。簽字應清晰可辨別。簽字者不會寫字時，由醫(yī)務人員寫出簽字人姓名，由簽字人按指印。使用圖章的同時應附有簽名。非患者本人簽署的知情同意書，應在簽名的前面注明與患者的關系。不同意所要進行的醫(yī)療活動時，應由簽署人注明不同意。㈡ 手術同意書手術前由經治醫(yī)師向患者告知擬施行手術的相關情況，由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。書寫內容：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名、簽署的日期和時間。㈢ 麻醉協(xié)議書手術前由麻醉醫(yī)師向患者告知擬實施手術中麻醉的相關情況，由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。麻醉協(xié)議書按《河南省衛(wèi)生廳關于修訂下發(fā)河南省醫(yī)療機構麻醉協(xié)議書的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)[2004]8號）要求格式書寫。書寫內容：術前診斷、手術名稱、麻醉中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風險、患者簽名、麻醉醫(yī)師簽名、簽署的日期和時間。書寫注意事項：一般項目書寫齊全，與病歷相關內容一致。所告知或閱讀的條款內容由患者或被委托人將序號書寫在括號內。簽署的日期和時間應在手術麻醉日期和時間之前。㈣ 病危通知書患者所患疾病可能危及生命時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關系人告知所患疾病及其嚴重程度和危及生命的風險，由患者親屬或關系人簽署知情的醫(yī)學文書。書寫內容：所患疾病的名稱和風險程度、病情變化或發(fā)展出現(xiàn)危及生命的原因、通知日期和時間、患者親屬或關系人簽名并注明與患者的關系、經治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項：書寫的病危通知書一式兩份，一份交患者親屬或關系人保存，一份存放于病歷中備查。病危通知告知應在當日病程記錄中有相關記載。㈤ 特殊檢查治療同意書在實施特殊檢查或治療前，由經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查或治療的相關情況，由患者簽署同意檢查的醫(yī)學文書。特殊檢查治療是指具有下列情形之一的診斷治療活動（《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條〔1994年8月29日衛(wèi)生部令35號〕）：有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。臨床試驗性檢查和治療。收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。書寫內容：特殊檢查或治療項目名稱、目的、必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、檢查或治療的風險、所需的費用估計、患者簽名、醫(yī)師簽名。特殊檢查項目包括：