【文章內(nèi)容簡介】 申請批準費用80%20% 舉例副局基本醫(yī)療統(tǒng)籌公務(wù)員補助自付起付標準— 5000元（含）90%4%6%5000元以上—10000元（含）86%8%6%10000元以上—基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額的費用84%10%6%大病統(tǒng)籌支付公務(wù)員補助自付基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額的費用— 10萬元（含）85%9%6%10萬元以上—大病統(tǒng)籌最高支付費用（限額15萬元（含））90%4%6%15萬元以上—公務(wù)員大額醫(yī)療費最高支付限額（25萬）094%6%公務(wù)員大額醫(yī)療費最高支付限額（25萬））所申請批準費用80%20% 舉例正局基本醫(yī)療統(tǒng)籌公務(wù)員補助自付起付標準— 5000元（含）90%6%4%5000元以上—10000元（含）86%10%4%10000元以上—基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額的費用84%12%4%大病統(tǒng)籌支付公務(wù)員補助自付基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額的費用— 10萬元（含）85%11%4%10萬元以上—大病統(tǒng)籌最高支付費用（限額15萬元（含））90%6%4%15萬元以上—公務(wù)員大額醫(yī)療費最高支付限額（25萬）096%4%公務(wù)員大額醫(yī)療費最高支付限額（25萬））所申請批準費用80%20% 舉例副市基本醫(yī)療統(tǒng)籌公務(wù)員補助自付起付標準— 5000元（含）90%8%2%5000元以上—10000元（含）86%12%2%10000元以上—基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額的費用84%14%2%大病統(tǒng)籌支付公務(wù)員補助自付基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額的費用— 10萬元（含）85%13%2%10萬元以上—大病統(tǒng)籌最高支付費用（限額15萬元（含））90%8%2%15萬元以上—公務(wù)員大額醫(yī)療費最高支付限額（35萬）098%2%公務(wù)員大額醫(yī)療費最高支付限額（35萬））所申請批準費用80%20%下列情況發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付，診治終結(jié)后，由用人單位或者本人憑醫(yī)療保險卡、病歷、轉(zhuǎn)院審批表、診斷證明、化驗檢查報告單、復(fù)式處方、出院診斷、醫(yī)療費明細、醫(yī)療費收據(jù)等到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申報，經(jīng)過審批后報銷：（1） 職工因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)搶救發(fā)生的醫(yī)療費；（2） 因公出差人員患病住院發(fā)生的醫(yī)療費；（3） 常駐外地的在職職工或者易地安置的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費；（4） 轉(zhuǎn)院診治發(fā)生的醫(yī)療費。（5） 家庭病床（6） 大病統(tǒng)籌基金報銷（7） 用人單位欠繳醫(yī)療保險費，用人單位補繳基本醫(yī)療保險費后，在欠繳期間，職工發(fā)生的醫(yī)療費用。 個人醫(yī)療費用結(jié)算（1） 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥發(fā)生的費用，憑《哈爾濱市職工醫(yī)療保險個人帳戶證》結(jié)算。個人帳戶不足支付的，由職工現(xiàn)金支付。（2） 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的費用，憑《哈爾濱市職工醫(yī)療保險個人帳戶證》結(jié)算。個人帳戶不足支付的，由職工現(xiàn)金支付。（3） 職工只需求支付自費費用和自付費用即可。個人帳戶支付、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付、公務(wù)員醫(yī)療補助支付部分均由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店墊付。 定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算（1） 由定點零售藥店墊付的個人帳戶支付金額，定點零售藥店于每月５日前將職工上月個人帳戶支付的醫(yī)療費、藥費等情況按《哈爾濱市職工基本醫(yī)療個人帳戶支付結(jié)算表》要求，綜合匯總報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并附加藥費清單和復(fù)式處方等資料備查。（2） 月結(jié)算168。 在收到醫(yī)療機構(gòu)月報表后，在醫(yī)療費用審核前，首先按一個預(yù)付比例支付一部分；168。 在對醫(yī)療費用審核后，按審核后的醫(yī)療費用的月支付比例（90%）支付（需減去預(yù)付部分）；168。 剩余部分在3個月后一次性支付。（3） 對定點醫(yī)療機構(gòu)年終結(jié)算。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行考核結(jié)算制度。為確保職工獲得基本醫(yī)療保險規(guī)定的診療疾病所必需的合理的醫(yī)療服務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)對每年下達的定額控制指標的實際支出，應(yīng)達到90％，診療項目內(nèi)的合理醫(yī)療費未達到90％的，下年調(diào)整定額控制指標。對醫(yī)療費實際支出額超過定額控制指標5％以內(nèi)部分，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核，勞動保障行政部門認定給予撥付。對醫(yī)療費實際支出額超過控制定額指標 5－15％以內(nèi)部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔50％，超過定額控制指標15％以上部分，全部由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。168。 對全年剩余金額進行審核扣款后一次性支付。168。 定額控制指標(指醫(yī)療機構(gòu)人均住院費用乘以住院人數(shù))只是參考數(shù)值，系統(tǒng)在界面上予以提示即可。月結(jié)算例子：1月份某醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療費用為10元，預(yù)付比例為20%，則1月份首次支付為10 * 20% =2 萬元，經(jīng)審核后準予支付9萬，則1月份還應(yīng)支付9 * 90% 2 =。剩余9千元，在4月份進行支付，2月份剩余10%的醫(yī)療費用在5月份進行支付，始終扣留醫(yī)療機構(gòu)3個月10%的醫(yī)療費用。主要職責是建立參加醫(yī)療保險的單位和職工個人的基本信息，并對單位和職工的變更申報資料，進行單位和職工變更的相關(guān)業(yè)務(wù)處理。根據(jù)繳費單位所填寫的《醫(yī)療保險費申報表》、職工變更明細表、職工年度工資申報表，核定繳費單位的職工工資總額、參保人員的繳費工資基數(shù)以及繳費單位的應(yīng)繳費金額，生成本期的應(yīng)收臺帳，辦理醫(yī)療保險托收業(yè)務(wù)，同時定期向機構(gòu)內(nèi)有關(guān)部門反饋征集信息；對來醫(yī)療保險機構(gòu)繳費的單位，辦理收款手續(xù)并登記；將實際征收的醫(yī)療保險費按規(guī)定分配到各項目下；辦理單位緩繳手續(xù)及向緩繳期滿的和未按時足額交納醫(yī)療保險費的單位催收醫(yī)療保險費。根據(jù)《醫(yī)療保險費征繳暫行條例》規(guī)定，未辦理醫(yī)療保險登記的繳費單位應(yīng)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理或補辦醫(yī)療保險登記；當繳費單位的醫(yī)療保險事項發(fā)生變更時，應(yīng)當依法向原醫(yī)療保險登記機構(gòu)申請辦理變更醫(yī)療保險登記。對繳費單位和個人的基本信息進行登記，建立和維護單位及其職工的基本信息。受理參保單位變更業(yè)務(wù)（新參保、停保、續(xù)保、合并、分立、破產(chǎn)、退保、城建制轉(zhuǎn)出），審核參保單位的變更登記資料，建立和維護單位的基本信息和參保信息，對隸屬該單位的所有在職、離退休人員進行相應(yīng)變更處理；當單位發(fā)生合并、分立、破產(chǎn)時，首先應(yīng)補繳單位以往的欠款，結(jié)清債務(wù)。　　人員發(fā)生變更時，繳費單位應(yīng)提供《人員增減變動情況表》和變動人員的基本資料。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對所提供的變更資料進行審核，受理參保人員的變更業(yè)務(wù)（新參保、統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌范圍外、停保、續(xù)保、退保、統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)出、統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)入、在職轉(zhuǎn)退休）。建立和維護在職參保人員的基本信息和參保信息。經(jīng)辦機構(gòu)可對當年職工繳費工資基數(shù)發(fā)生變更的情況進行繳費工資基數(shù)審核。根據(jù)單位申報的職工工資，審核調(diào)整其繳費工資基數(shù)。根據(jù)上月繳費單位申報的人數(shù)、繳費基數(shù)核定本月應(yīng)收臺帳；計算單位欠繳滯納金。200 年哈爾濱市用人單位醫(yī)療保險費申請報表單位類型： 填表日期： 年 月 日 計算單位：人、元繳費單位社會保險代碼電 話職工情況總 數(shù)全 稱機構(gòu)代碼其中在崗人數(shù)地 址郵 編進托管中心人數(shù)開戶銀行賬 號保留勞動關(guān)系人數(shù)繳費方式支票現(xiàn)金委托退休退職人數(shù)上月情況本月增加情況本月減少情況變動后情況人數(shù)繳費基數(shù)繳費金額人數(shù)繳費基數(shù)繳費金額人數(shù)繳費基數(shù)繳費金額人數(shù)繳費基數(shù)繳費金額 核定繳納醫(yī)療保險費項目序 號企業(yè)填報數(shù)復(fù)審調(diào)整數(shù)備 注一、繳費基數(shù)1年末全部在崗職工工資總額2其中：農(nóng)民合同制職工工資總額3 離退休反聘人員工資總額4進托管保留勞動關(guān)系職工應(yīng)繳基數(shù)5中心職工應(yīng)繳基數(shù)6二、月應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費總額7其中：單位繳費8 個人繳費9繳費單位（蓋章）： 經(jīng)辦人（章）： 年 月 日醫(yī)療保險（蓋章）： 經(jīng)辦人（章）： 年 月 日備注： 注：　　　　　　此表一式三份，用人單位1份，醫(yī)療保險機構(gòu)2份。 　　采用哪種繳費方式在相應(yīng)欄打“√”。 　　此表職工人數(shù)及工資總額要與基本醫(yī)療保險參保職工名冊一致。 　　變動后情況對應(yīng)欄=上月情況對應(yīng)欄+本月增加情況對應(yīng)欄本月減少情況對應(yīng)欄。 　　報表時攜帶《職工手冊》、《工資臺賬》、基本醫(yī)療保險參保職工名冊。辦理醫(yī)療保險費托收業(yè)務(wù)；辦理單位緩繳手續(xù)；注銷單位欠款。根據(jù)財務(wù)部門登記的單位和個人繳費到帳信息，進行實收處理和帳戶分配。 醫(yī)療保險帳戶管理子系統(tǒng)主要職責是根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的實付信息，記載個人帳戶的實際支出情況；按規(guī)定計算和記載個人帳戶的本息。并根據(jù)職工變更情況管理個人帳戶。 定點醫(yī)院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)子系統(tǒng)主要職責是對參保職工到定點醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的費用進行審核、計算；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批登記。 門診管理參保人員持醫(yī)療保險證和身份證到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，按照普通門診的審核方法進行費用審核、計算。 住院管理參保人員持醫(yī)療保險證和身份證到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，按照普通住院的審核方法進行費用計算。 結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)將參保人員所發(fā)生的屬于個人帳戶支付、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付、大病統(tǒng)籌基金支付、公務(wù)員醫(yī)療補助的費用分別進行匯總統(tǒng)計，生成相應(yīng)費用結(jié)算表，與勞動保障部門結(jié)算。 審批登記對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院進行審批登記，打印審批登記表。 定點藥店醫(yī)療保險業(yè)務(wù)子系統(tǒng)主要職責是為參保職工提供處方外配的服務(wù)，對費用進行審核、計算；并與勞動保障部門進行費用結(jié)算。 勞動保障部門支付業(yè)務(wù)子系統(tǒng) 審批登記對于享受大病統(tǒng)籌待遇、特殊病種門診、家庭病床、非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置的退休人員、長期駐外的在職人員等情況要由勞動保障部門進行審批，并確定審批有效期限，在審批期限之內(nèi)發(fā)生的費用才可以在醫(yī)院記帳或到勞動保障部門報銷。 報銷結(jié)算適用于在醫(yī)院以現(xiàn)金結(jié)算，到勞動保障部門報銷結(jié)算的情況。特殊病種門診、家庭病床、市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、職工因公外出或法定假期和探親期間或本地參保人員由于某些原因而未能在定點醫(yī)療機構(gòu)直接記帳的醫(yī)療費用，先由個人墊付，單位持當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明，處方底方、費用清單、費用收據(jù)和其他相關(guān)資料到轄區(qū)勞動保障部門報銷，勞動保障部門負責審核這些資料，對該參保人員在費用發(fā)生日期的待遇享受資格進行檢驗，以及費用合法性進行檢驗，然后根據(jù)基本醫(yī)療保險的收費項目目錄和發(fā)生的費用情況等計算該參保人員應(yīng)享受的統(tǒng)籌待遇及帳戶支出以及現(xiàn)金支出。包括對普通門診、特殊病種門診、急診搶救、普通住院、家庭病床、轉(zhuǎn)外就診、臨時到外埠就醫(yī)發(fā)生的費用進行審核計算。 費用審核勞動保障部門對于定點醫(yī)療機構(gòu)上報的結(jié)算費用信息進行審核,對不合理的費用在償付時扣除。 費用結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)每月、年終和勞動保障部門進行費用結(jié)算。 系統(tǒng)維護及管理子系統(tǒng)主要職責是進行用戶權(quán)限管理并對系統(tǒng)中用到的參數(shù)進行維護，以保障數(shù)據(jù)的安全與系統(tǒng)的正常運行。1第三章　功能模型概述中心支付子系統(tǒng)特殊醫(yī)療審批醫(yī)療　費用報銷定點醫(yī)院結(jié)算定點藥店結(jié)算定點機構(gòu)管理　業(yè)務(wù)查詢　基金情況統(tǒng)計　打印　政策修訂　　系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖：特殊醫(yī)療審批異地轉(zhuǎn)診審批表器官移植和安裝人工器官審批表系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖：參保人員數(shù)據(jù)來源異地轉(zhuǎn)診信息異地轉(zhuǎn)診信息保存處理數(shù)據(jù)去向　數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)流圖：數(shù)據(jù)字典：數(shù)據(jù)流名參保人員基本信息組成姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫(yī)療保險號、工作單位、職務(wù)和職稱數(shù)據(jù)流名異地轉(zhuǎn)診信息組成轉(zhuǎn)出醫(yī)院、擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院、病歷摘要及轉(zhuǎn)診理由目的、主治醫(yī)師簽名、科主任意見、科主任簽名、院醫(yī)保辦審核意見、主管院長簽字、簽字日期、勞動保障行政部門意見、日期、備注主要數(shù)據(jù)項說明數(shù)據(jù)項名轉(zhuǎn)出醫(yī)院取值（列表）如：醫(yī)大二院、醫(yī)大一院數(shù)據(jù)項名擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院取值（列表）如：醫(yī)大二院、醫(yī)大一院數(shù)據(jù)項名性別取值男、女業(yè)務(wù)基本描述：轉(zhuǎn)診參保病人必須先由轉(zhuǎn)出醫(yī)院進行審批，并報勞動保障部門進行登記。系統(tǒng)處理功能對轉(zhuǎn)診信息進行保存入庫處理。數(shù)據(jù)流圖：參保人員數(shù)據(jù)來源器官移植和安裝人工器官信息保存處理數(shù)據(jù)去向　數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)字典：數(shù)據(jù)流名參保人基本信息　組成姓名、性別、身份證號、醫(yī)療保險號、單位、單位編號、醫(yī)院名稱數(shù)據(jù)流名基本醫(yī)療保險支付部分費用器官組織移植和安裝人工器官審批信息組成病歷摘要及進行器官組織移植和安裝人工器官理由、主治醫(yī)師簽名、器官組織及人工器官名稱、金額、個人負擔比例、個人自付額、計入統(tǒng)籌額、患者意見、患者簽名、科主任意見、科主任