【文章內(nèi)容簡介】 響到在里臟腑之氣失和，所以胃氣上逆而嘔吐。治療“合病的一個基本原則是根據(jù)邪氣偏重于哪一經(jīng)，做到分清主次，二經(jīng)兼顧。本案就是根據(jù)這一原則選用葛根湯，治療重點在太陽經(jīng)，同時兼顧陽明。如尤在涇所說：邪盛于外而之內(nèi)者，仍當(dāng)先治其邪。小青龍湯證 (1)寒飲咳喘案 劉渡舟醫(yī)案：張，男，40歲?；?xì)獯《嗄?，每?dāng)發(fā)作之時，自服“百喘朋”能緩解癥狀。此次犯病，發(fā)作嚴(yán)重，又來求取“百喘朋”。當(dāng)問及為何不愿服用湯藥時，才知道原先曾服中藥無數(shù)，但未見效果。經(jīng)過反復(fù)勸說后，同意服湯藥一試。癥見喘咳痰多，脈弦，舌苔水滑。觀其面色黧黑，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。 麻黃9克桂枝9克干姜9克細(xì)辛6克五味子9克半夏9克白芍9克炙甘草9克二劑 服藥后喘咳明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)用茯苓桂枝杏仁甘草湯加干姜、五味子又服三劑，喘咳得以基本控制?！窘庹f】小青龍湯是張仲景用來治寒飲咳喘的一張名方?；騻聿唤?，心下有水氣；或膈問有支飲，凡屬寒飲內(nèi)伏，上射于肺所斂咳喘，皆有明顯功效。本方合干姜，細(xì)辛及麻、桂于一體，辛烈走竄，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個環(huán)節(jié)，臨床運用則效如桴鼓。 (一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩日周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑?！?二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。(三)辨痰涎：肺寒津冷，陽虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)??；或形如泡沫，落地為水．或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。(四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽氣受損時，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。(五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見弦象，因弦主飲?。蝗绻潜砗镲?，則脈多為浮弦或見浮緊；若病久入深、寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉。(六)辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機運行而變動不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。以上六個辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但六個環(huán)節(jié)不必悉具，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯。小青龍湯治療重證寒飲咳喘，療效卓著，屢用屢效。但此方辛烈峻猛，能伐陰動陽，下拔腎根，用藥必須中病即止，不可久服。根據(jù)《金匱要略》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，用苓桂劑善后療效理想。 (2)過服小青龍湯救逆案 劉渡舟醫(yī)案：某男，患咳喘痰多，不能乎臥．咳吐稀白泡沫狀痰，面色黧黑，脈弦緊，舌苔白滑。證屬寒飲射肺。投以小青龍湯原方兩劑。患者恃方后，沒有再來復(fù)診。第二年春見其面色蒼白不澤，身形贏弱，自云服藥頗有療效，喘息咳痰皆明顯好轉(zhuǎn)，夜能半臥，喜出望外，按原方又繼續(xù)服用，第十二劑后，發(fā)生頭暈，心悸，夜難成眠等證。自冬至節(jié)后，突然發(fā)生鼻衄，來勢洶涌。不能自止，經(jīng)某醫(yī)院用電烙法止血。從此自覺神疲乏力，所以又來診治。這是過服小青龍湯，發(fā)散太過，拔動腎根，傷陰動血發(fā)生的變證。乃用人參養(yǎng)榮湯加龍骨、牡蠣等藥．連服數(shù)十劑后，體力才逐漸得以恢復(fù)。 【解說】小青龍湯屬于辛烈走散，作用峻猛的方劑，久服有伐陰動陽之弊。但由于患者不明此理，持方久服，發(fā)散太過，陽氣不密，導(dǎo)致少陰腎精不固。待冬至節(jié)后，天陽啟動，陰精不能密藏則見傷陰動血。鼻衄不能自止的情況。大、小青龍湯，都是在麻黃湯辛溫發(fā)散的基礎(chǔ)上衍化而來，其有很強的發(fā)散作用。張仲景立大、小青龍二方，一方面闡明其證治特點，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告誠人們要注意服藥后的一些不良反映。學(xué)者如果能細(xì)心體會仲景設(shè)苓桂劑既治水飲之邪，又御小青龍湯之變，則得心應(yīng)手!庶幾近之。2l、大青龍湯證 溢飲案 劉渡舟醫(yī)案：某女，32歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗農(nóng)物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時頗覺費力。但其人形體盛壯，脈來浮弦．舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢．形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。 麻黃10克桂枝6克生石膏6克杏仁10克生姜10克大棗1O枚炙甘草6克服藥一劑，得汗出而解?！窘庹f】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《傷寒論》中也有關(guān)于大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見解不一，有的注家認(rèn)為，從所描述證狀特點來看．這也屬于溢飲的范疇。但《金崾要略》偏重于內(nèi)困，指出溢飲病是因于“飲水流行，歸于四肢：當(dāng)汗出而不汗出”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機不行、津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽郁，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。 又附：傷寒高熱案 劉渡舟醫(yī)案：黃、男，28歲。隆冬感受寒氣，證見高熱(39．5℃)，惡寒：頭身肢節(jié)皆痛，無汗，心煩，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服 A．P．C及桂枝加葛根湯無效。舌紅苔白，脈浮緊有力。寒郁化熱，治當(dāng)發(fā)汗。麻黃10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大棗10枝，生姜10克，炙甘草6克。一劑。初服無汗，復(fù)服后汗出遍體，浸漬衣褲。發(fā)熱等證隨汗出而解。 2麻黃杏仁甘草石膏湯證 疹伏不透案 劉渡舟醫(yī)案：鄭之子。初舂出麻疹，因感染風(fēng)寒，疹出未透而驟回。高熱，體溫39．8℃，氣喘鼻煽，環(huán)口紫鉗，疹伏不出，若隱若現(xiàn)。脈數(shù)而滑，舌苔黃褐而干。此為疹毒內(nèi)陷，火熱犯肺，證情險惡，急當(dāng)宣肺清熱，透疹達邪。 麻黃2．4克杏仁9克甘草1．5克生石膏18克羚羊角1．2克瓜蔞仁6克桑葉6克 浙貝6克 服藥一劑后熱退喘平，前胸后背透發(fā)疹點甚多，但仍咳嗽，轉(zhuǎn)用桑菊飲加蟬衣，貝母，竹茹，玉竹等藥調(diào)理而愈。【解說】大凡小兒出麻疹，應(yīng)該以麻疹透盡為順，內(nèi)伏不出為逆，而且在出疹期間一定要慎避風(fēng)寒。本案患兒因感染風(fēng)寒而使疹毒內(nèi)陷伏而不出，是臨床危重證之一，治療一定要以清熱透邪為主，麻杏甘膏湯是首選的良方。加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防熱極生風(fēng)，產(chǎn)生驚厥；加桑葉疏風(fēng)宣肺透疹；加瓜萎仁、浙貝，化疲利肺以助麻，杏外透之功。 仲景用麻杏甘膏湯治療肺熱陽盛的汗出而喘證?！畬Ρ嚷辄S湯二方皆可治喘，但麻黃湯證之喘是由于寒邪閉表，肺氣不宜，所以是無汗而喘；麻杏甘膏湯證之喘是由于熱邪客肺，肺氣壅塞，所以是汗出而喘。二者雖有寒熱之別，但總是離不開肺氣閉塞這一特點。閉者當(dāng)開，所以都用麻黃以開之。因寒邪而閉塞者，配桂枝辛溫以開之，因熱邪而閉塞者，配石膏辛涼以開之。 又附：肺熱咳嗽案 劉渡舟醫(yī)案：李x，男，2歲。初得傷寒，高熟(39℃)，無汗，舌苔白潤，脈浮數(shù)。予麻黃湯原方一劑，服藥后得汗出，發(fā)熱降至37．5℃，但又出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，呼吸氣急，有痰，汗出，舌紅苔略黃，脈滑數(shù)。此為邪氣化熱閉怖所致，急疏麻杏甘膏湯，服兩劑后，熱退咳平。 2越婢加半夏湯證 肺風(fēng)案 劉渡舟醫(yī)案：王，男，58歲。患有肺氣腫病史五年多，病情逐年加重?，F(xiàn)證：胸悶氣短，喘息頭暈，項背惡風(fēng)，寸脈浮，舌質(zhì)紅苔白。辨為“肺風(fēng)”挾飲之證。麻黃5克生姜I0克 半夏10克生石膏15克大棗7個炙甘草6克三劑 服藥一劑后得微汗出，則覺胸中之滿頓開而呼吸隨之暢利，三劑后碘背惡風(fēng)亦消。又加石膏25克，服三劑，氣喘已平。 【解說】《素問風(fēng)論》說：“風(fēng)中五臟六腑之輸，亦為臟腑之風(fēng)”。說明了臟腑之風(fēng)，是風(fēng)邪外襲，從臟腑所在背部的輸穴內(nèi)傳于里。肺的輸穴叫“肺俞”，位于后背第三胸椎下旁開1．5寸。風(fēng)邪從肺俞內(nèi)傳于肺，則為肺風(fēng)?！讹L(fēng)論》指出：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)。色阱然白，時咳，短氣，晝?nèi)談t差，暮則甚”。張仲景廣《內(nèi)經(jīng)》之義，指出：“肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹”。由此可見，“肺風(fēng)”證的臨床表現(xiàn)應(yīng)該有以下四個方面的癥狀：多汗惡風(fēng)；咳喘短氣；頭暈?zāi)垦?；肢體腫脹而重。根據(jù)這些情況來看，本案似屬“肺風(fēng)”之例，但仲景并沒有提出治療肺風(fēng)的方劑。我們發(fā)現(xiàn)越婢加半夏湯所治的”肺脹”，與肺風(fēng)的證候近似，所以可補肺風(fēng)治療之不足。2越婢加術(shù)湯證 溢飲案 劉渡舟醫(yī)案：呂xx，男，46歲。四肢腫脹，肌肉酸疼多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，畫色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費力。按其手足則下陷成坑，而且身有汗但四肢無汗。舌質(zhì)紅皆膩，脈浮大。按溢飲證治療： 麻黃12克生姜9克生石膏30克蒼術(shù)12克．大棗7枚炙甘草6克二劑 服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原力加掛枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈。 【解說】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁：就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開則郁陽得發(fā)；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運化水濕。因此，越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的者眼點。 2桂枝甘草龍骨牡蠣湯證 心悸案 劉渡舟醫(yī)案：宋x，男，35歲。宋君的職是教師，常常伏案工作至深夜，耗氣傷神。忽一日突發(fā)心悸，嚴(yán)重時心神難定，坐立不安。舌質(zhì)淡苔白．脈緩而弦，按之無力。此因過用心神，心氣虛而神氣不斂所致。桂枝9克炙廿草9克龍骨12克牡蠣l2克三劑。 囑其夜晚減少工作以養(yǎng)心神，果然藥盡而安。 【解說】宋君的病證起于過勞多慮，過勞則傷氣，多慮則傷神，所以，養(yǎng)生之法務(wù)在起居有常，勞逸相得。桂枝甘草龍骨牡蠣湯，是張仲景用來治療因誤用燒針，損傷心陽所引起的煩躁證，川桂枝甘草溫補心陽，龍骨牡蠣安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味藥物，辛甘合化為陽，是張仲景用來治療各種原因所引起心陽虛損，不能固護于上出現(xiàn)心悸、胸悶等證的基本藥物，臨證之時，不可不知。2茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證 (1)水氣上沖案 劉渡舟醫(yī)案：陳，女：52．歲?；碱^暈，心悸，胸中滿悶。每到夜晚則氣上沖胸，諸證隨上沖之勢而加劇。伴有面部虛浮，目下色青，下肢輕度浮腫、小便短少不利，口雖渴但不欲飲水，強飲則胃中痞悶：問其人便反而秘結(jié)不通，五六日一次，堅如羊屎。舌質(zhì)淡胖，脈滑，脈沉滑無力。此證為心脾陽氣兩虛。脾陽不運，則水氣內(nèi)停，心陽不振，則水氣上乖。水氣上沖，陰來搏陽，所以頭暈，心悸，胸悶；水氣不化津液不能布行，則小便不利而大便反秘；水氣外溢皮膚則為浮腫。治療當(dāng)用溫通心陽，氣化津液降沖伐水為主。 茯苓30克桂枝10克白術(shù)I0克炙甘草6克。服藥兩劑后，氣上沖胸及頭暈、心悸等證得以控制。上方加肉桂3克，澤瀉IO克，助陽消陰，利水行津，又服兩劑，口渴止，小便利而大使下。最后采用脾腎雙溫之法，又合用真武湯使陽回陰消，精神振奮。 (2)奔豚證案 劉渡舟醫(yī)案：陸，男，42歲。因患冠心病心肌梗塞而住院，經(jīng)二個多月治療，病情沒有緩解?，F(xiàn)證：心胸疼痛，心悸氣短。每當(dāng)心痛發(fā)作之時，自覺氣上沖咽喉，便覺氣息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白．脈弦而結(jié)，此奔豚發(fā)作，屬于心陽虛衰，坐鎮(zhèn)無權(quán)，水氣上沖，閉塞胸陽。治當(dāng)通陽下氣，利水寧心。茯苓 18克桂枝10克白術(shù)6克炙甘草6克龍骨l2克牡蠣I2克三劑 藥后沖氣平息，心神得安，但脈仍有結(jié)象，并伴有明顯的畏寒肢冷。此下焦腎陽未復(fù)，水寒之勢尚未平伏。上方加附子l0克，生姜10克，白芍10克，又服三劑，下肢轉(zhuǎn)溫。但心悸，胸痛偶發(fā)，轉(zhuǎn)用茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六劑后，諸癥皆平。心電圖檢’查大致正常。 (3)鼻不聞香臭案 劉渡舟醫(yī)案：吳，女，50歲。患鼻塞難以呼吸，不聞香臭氣味，每晚都要用“鼻眼凈”滴鼻才能安然臥寐，否則，鼻道堵塞，氣道不通而被憋醒：患病已7 年，屢治無功。伴見頭暈，胸悶，心悸，指端麻木等癥，敵對質(zhì)淡嫩，六脈沉弱無力。心肺剛氣虛弱，陰氣用事，久而生飲。茯苓15克桂枝10克白術(shù)6克炙甘草6克半夏10克厚樸IO克薤白10克。此方連續(xù)服用十多劑，飲消氣通，而后鼻能聞知香臭?！窘庹f】李東垣曾指出，中氣虛弱，清氣小升，可以導(dǎo)致清竅不利的病變，所以他采劇佩補脾胃而升清陽的方法來治療清竅不利證。但是，本案則運用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲之法來治療清竅不利病變。這是因為心肺陽氣虛弱，寒飲內(nèi)生，也可以產(chǎn)生鼻塞，呼吸不利等證，這種情況在臨床上并不少見，應(yīng)引起注意。 (4)眩暈案 劉渡舟醫(yī)案：吳，女，38歲?；碱^暈?zāi)垦?，?yán)重時坐立不穩(wěn)。經(jīng)多方診治仍無療效。病人面色蒼白，舌質(zhì)淡苔水滑。飲食與二便基本正常。診為水飲內(nèi)停，上冒清陽，治以溫化痰飲為法。 茯苓30克 桂枝12克白術(shù)10克 澤瀉15克 牛膝10克 炙甘草6克三劑。服藥后療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對證，囑其繼續(xù)服用，六劑后，證情基本穩(wěn)定，予澤瀉湯加味善后。 【解說】張仲景用苓桂術(shù)甘湯包括二方面的病證。一方面是《傷寒論》所說的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。另一方面是《金匱要路痰飲咳嗽病篇》中所說的“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?。這兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停于內(nèi)為患，所以，又稱之為“水氣病”。這里所說的“水氣’的概念，應(yīng)該是既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合而發(fā)病。水氣病的發(fā)病機理，主要與心、脾、腎三臟的陽氣虛衰有關(guān)。心屬君火，上居胸中，能行陽令而制陰于下，如果心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降