【文章內容簡介】 內進行審查。用紅筆修改并簽字。 （２）住院病歷要在入院２４小時內完成，急診者立即書寫急診記錄，情況允許時隨時完成病歷。 （３）出院小結，死亡記錄應在當日完成。 （４）第一次病理記錄，要有四診摘要內容，體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性。 （５）一般病員２－３天記錄１次；危重和驟然惡化的病員應隨時記錄，慢性病員至少每周記錄一次，每月寫１次階段小結。 （６）病程記錄的主要內容包括治療效果、病情變化、檢查所見、鑒別診斷、選用或更換某種治法與處方的理由，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見。會診意見、交接班記錄等。 （７）轉科、轉院，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師簽字，科主任批準。 （８）出院記錄、包括住院天數(shù)及起止日期、入院情況、診療經過、治療結果、出院情況、出院診斷及醫(yī)囑。 （９）接受手術的病員的術前討論，手術記錄、麻醉記錄、術后總結等，均應詳細填寫。 （１０）凡有藥物過敏史者，應在病歷夾上的顯著位置用紅筆注明過敏藥物的名稱。 ３．病歷續(xù)頁每頁均應有病員姓名、住院（門診）號和續(xù)頁號，日期一律用阿拉伯數(shù)字按“年、月、日”順序填寫。 二十六、查房制度 １．主任、副主任醫(yī)師查房，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。主任醫(yī)師每周查房１－２次，主治醫(yī)師每周查房２次，對每個病人至少查１次。住院醫(yī)師每日至少查房２次。 ２．對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。 ３．醫(yī)護人員要做好查房前的準備工作。查房時逐級嚴格要求。住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。 ４．護士長組織護理人員，每周進行１次護理查房，主要檢查辯證施護質量，研究解決疑難護理問題，結合實際進行中醫(yī)護理教學。 ５．查房內容 （１）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷及治療計劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫(yī)師、護士對診療、護理的意見。 （２）主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉院問題。 （３）住院醫(yī)師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病員的飲食愛好與疾病的關系，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活起居等方面的意見。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向主任醫(yī)師報告。 二十七、醫(yī)囑制度 １．醫(yī)囑一般在上班后２小時內開出，要求層次分明、內容清楚，轉抄和整理必須準確，不得涂改。如需更改或撤消時應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 ２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除手術中或搶救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑護士須復誦一遍，經醫(yī)師查對無誤時方可執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病員就開醫(yī)囑的草率作風。 ３．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對１次。轉抄整理醫(yī)囑后，需經另一人查對，方可執(zhí)行。 ４．手術和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 ５．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士值班記錄上注明。 ６．無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做處理，對特殊情況，可臨時對癥處理但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）報告。 二十八、查對制度 （一）臨床科室 １．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 ２．執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射，處置前查；服藥、注射后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 ３．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ４．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ５．輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時注意觀察，保證安全。 （二）手術室 １．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。 ２．手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。 ３．凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 （三）藥房 １．配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。在調配中藥飲片時，還要查藥味、查炮制、查搗研、查質量（霉爛、變質、蟲蛀），查先煎、后入、包煎、沖服等，查后簽字。 ２．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋），與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。 （四）血庫 １．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，１人工作時要重做１次。 ２．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血、試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。 （五）檢驗科 １．采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 ２．收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。 ３．檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 ４．檢驗后，查對目的、結果。 ５．發(fā)報告時，查對單位。 （六）病理科 １．收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 ２．制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。 ３．診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 ４．發(fā)報告時，查對單位。 （七）放射科 １．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ２．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 ３．報告時，查對科別、病房。 （八）理療科及針灸室 １．各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ２．高頻治療前，應檢查體表、體內有無金屬異物。 ３．低頻治療前，應查對極性、電流量、次數(shù)。 ４．針刺治療前，應檢查針的數(shù)量和質量；出針時，應檢查針數(shù)和有無斷針。 （九）供應室 １．準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。 ２．發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 ３．收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。 （十）功能檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等） １．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 ２．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 ３．發(fā)報告時，查對科別、病房。 其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 二十九、會診制度 １．凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。 ２．重?；蚣痹\會診，必須隨請隨到。 ３．會診發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。 ４．科內會診由經治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關醫(yī)務人員參加，經治醫(yī)師做好詳細會診記錄。 ５．科室間會診由經治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀科室應指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內完成。 ６．院內會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經醫(yī)務科同意，邀請有關人員參加。會診時，醫(yī)務科要有人參加。 ７．需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經醫(yī)務科同意，并與有關醫(yī)院聯(lián)系，應邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科的主任醫(yī)師主持。 ８．無論院內、院外、科室間或科內會診，會診前經治醫(yī)生及主治醫(yī)師，應準備好四診摘要及有關材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后由主持人進行總結。 三十、轉院、轉科制度 １．醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病人，由科內討論或由主任醫(yī)師提出，經醫(yī)務科批準后方可轉院。 ２．各省、自治區(qū)、直轄市級醫(yī)院，病員（包括門診病員）需轉外地醫(yī)院治療時，應由所在醫(yī)院主任醫(yī)師提出，經主管院長同意，報請省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）批準并辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人不得轉外省市治療。 ３．對轉院病員，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后再行轉院。較重病員轉院時，應派醫(yī)護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。 ４．病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前由經治醫(yī)師開寫轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。 三十一、病案討論制度 １．臨床病案討論 ①醫(yī)院應選擇病因、病機、診斷明確的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少舉行一次或不定期的臨床病案討論會。 ②臨床病案討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 ③每次臨床病案討論會前，負責主治的科應將四診摘要、治療經過等有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準備。 ④開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、病因、病機、診斷、治則及方藥等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結。幾科聯(lián)合舉行時醫(yī)務科應派人參加。 ⑤臨床病案討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。 ２．疑難病案討論會：凡遇疑難病案，由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 ３．術前病案討論會：對重大、疑難及新開展的手術，要向醫(yī)務科或主管院長報告必須進行術前討論。由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項，護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應地討論。 ４．死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后１周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由主任醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，請醫(yī)務科派人參加。討論其逆轉的病因、死因、診斷及治法，從中吸取教訓。 三十二、值班、交接班制度 １．醫(yī)師值班與交接班 ①假日及夜間實行醫(yī)生值班制，值班人數(shù)可根據(jù)醫(yī)院具體情況而定，值班醫(yī)生不得擅離崗位。 ②值班醫(yī)生每日在上班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時，要巡視病房，對危重病員要做到床前交班。 ③交班醫(yī)生應將重危病員的證候變化記錄在交班簿上，接班醫(yī)生根據(jù)重危病人的病情，做好診視及處理記錄。 ④值班醫(yī)生負責各項臨時性的醫(yī)療工作，對新入院病員寫好四診摘要及必要檢查，證候簡析及治療措施，對急、重危病員入院要詳寫病歷，及時處理，對搶救或死亡病員要詳細記錄。 ⑤值班醫(yī)生遇有疑難、重癥，應立即請示上級醫(yī)生。 ⑥值班醫(yī)生交班時，應將重點病員情況及尚待處理的工作向接班人員交清，并填寫值班記錄。 ２．護士值班與交接班 ①病房護士實行周班制，２班或３班轉流值班，值班人員必須堅守崗位，嚴格按照各班職責、醫(yī)囑和護士長安排，進行護理工作。 ②值班護士必須完成本班工作，不得留交下一班。加強巡視，做好值班記錄（盡量運用中醫(yī)術語），將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術和重危病員數(shù)及病情變化，處理情況，新入院病員的診斷、病情、治法、方藥、護理級別、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況，留送各種檢驗標本數(shù)目等記入交班簿，并為接班人員做好必須用品的準備。 ③晨間交班，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和值班記錄，安排護理工作。 ④晨間交接班時，由夜班護士按四診八綱的要求，簡述重點病員的病情變化以及辯證施護等有關事項。 ⑤交班時，交接班護士均應詳細閱讀交班簿，了解病員情況及應完成的工作，清點規(guī)定交接的物品和毒、麻、限劇藥品。 ３．藥房、檢驗、放射線等醫(yī)技科室，應設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，藥房應保證急診病人的藥物供應，以利臨床醫(yī)療工作的順利進行。 三十三、護理工作制度 １．新病員入院后每天測體溫、脈搏、呼吸３次，連續(xù)３天；體溫在３７．５℃以上或危重病員每日測體溫４次或酌情加減，體溫正常后需加測３天。一般病員每天測體溫、脈搏、呼吸１次，觀察神志、舌苔、脈象，（３歲以下小兒察指紋）并每天問大小便情況１次。新入院病員測血壓（７歲以下小兒酌情免測血壓）、體重１次，其它按中醫(yī)護理常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。 ２．病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級、實行分級護理，護士要根據(jù)醫(yī)囑作出標記。 ３．按時填寫各種護理單，并制定辯證施護計劃。 特級護理，病情危重和需要隨時進行搶救的病員派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，如神色、氣息、舌、脈、二便、體溫、血壓等，及時準確地填寫特護記錄。備齊急救器材及注射藥品，隨時準備急救，隨時修訂護理計劃，預防并發(fā)癥的發(fā)生。 一級護理：重病員及需要嚴格臥床休息的病員。 臥床休息，生活給予周密的照顧，必要時制定護理計劃和準確記錄舌、脈及生命指征等