【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （10分）及對(duì)救治政策的了解（10分），工作制度（10分），工作流程（10分），精神科門(mén)診發(fā)藥記錄（10分）得分： 督查人員： 附件5 江西省重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)被查單位： 檢查時(shí)間： 項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分考評(píng)方法標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分原因一、組織管理（30分）（14分） 醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)科，并列為一級(jí)臨床科室管理。查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)文件，現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)獨(dú)立設(shè)置的重癥醫(yī)學(xué)科不參加評(píng)分 配備專(zhuān)職的科主任，三級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具備副主任醫(yī)師技術(shù)職稱(chēng)，二級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具備高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)。6查相關(guān)文件，無(wú)專(zhuān)職科主任不得分，不符合任職要求扣3分 醫(yī)院根據(jù)臨床實(shí)際需要，可設(shè)立專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)室，原則上應(yīng)由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理。專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)室的人員、條件、配備及設(shè)施等應(yīng)按本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并接受重癥醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)指導(dǎo)。3查相關(guān)文件，現(xiàn)場(chǎng)檢查專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)室一個(gè)不達(dá)標(biāo)扣1分 三級(jí)醫(yī)院ICU的床位數(shù)應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要，占醫(yī)院病床總數(shù)的28%，二級(jí)醫(yī)院占醫(yī)院病床總數(shù)的25%，床位使用率以75%為宜，至少保留1張空床以備應(yīng)急使用，全年床位使用率超過(guò)85%時(shí)必須擴(kuò)大規(guī)模。5查相關(guān)文件、記錄，現(xiàn)場(chǎng)檢查床位數(shù)每低于下限一個(gè)百分點(diǎn)扣2分；全年床位使用率超過(guò)85%扣1分（10分） 醫(yī)師配備能夠滿(mǎn)足臨床工作需要，:1以上；三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科醫(yī)師注冊(cè)范圍為重癥醫(yī)學(xué)科，二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科醫(yī)師60%以上注冊(cè)范圍為重癥醫(yī)學(xué)科。3查相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查專(zhuān)科醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)扣3分~3:1以上；科護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥護(hù)理領(lǐng)域工作3年以上，二級(jí)醫(yī)院科護(hù)士長(zhǎng)在三級(jí)綜合醫(yī)院ICU進(jìn)修半年以上，具備一定管理能力。3查相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士人數(shù)不達(dá)標(biāo)扣2分；科護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)不符合要求扣1分，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃及措施。有針對(duì)性的危重病醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃、記錄、考核和獎(jiǎng)懲的制度及措施，并認(rèn)真落實(shí)。3查閱資料和記錄。無(wú)培訓(xùn)制度扣1分，；，并配備具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)備維修專(zhuān)業(yè)人員。1查看記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看。（6分） 行政管理組織落實(shí)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制；管理有序，崗位職責(zé)明確，醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)管理、病區(qū)管理、病員管理、安全管理、探視管理等制度以及風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案健全，落實(shí)到位。3查看文件、記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。未實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制扣1分；制度、預(yù)案不健全，；病區(qū)（病室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室等）環(huán)境臟、亂、差，管理混亂扣1分 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有年度工作計(jì)劃和總結(jié)，有指標(biāo)、有考核、有獎(jiǎng)懲。2查看文件、記錄。未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制不得分，總結(jié)、計(jì)劃、指標(biāo)、考核、 至少每月有一次專(zhuān)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有記錄。1查看文件、記錄二、設(shè)施與設(shè)備（20分）（9分），位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫(kù)）等。1現(xiàn)場(chǎng)查看 合理設(shè)置包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，設(shè)置不同的進(jìn)出通道； ICU的整體布局分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域，醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房等區(qū)域，明確區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)相對(duì)獨(dú)立，潔凈度相同的空間集中布置，減少彼此之間的互相干擾，有效控制交叉感染的發(fā)生。2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分 ICU的醫(yī)療區(qū)域建筑布局滿(mǎn)足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。1現(xiàn)場(chǎng)查看不達(dá)標(biāo)扣1分 ICU病房建筑裝飾需遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。1現(xiàn)場(chǎng)查看 ICU具備良好的通風(fēng)、采光條件，保證空氣潔凈(細(xì)菌含量監(jiān)測(cè)≤200FU/M3)；有條件的醫(yī)院裝配空氣凈化系統(tǒng)，設(shè)置可拆洗更換的過(guò)濾網(wǎng)，并定期清洗；運(yùn)用空調(diào)換氣通風(fēng)的，室內(nèi)每小時(shí)新風(fēng)交換應(yīng)大于2次；能獨(dú)立控制室內(nèi)溫度和濕度，醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24177。）℃左右；每個(gè)單間的空調(diào)系統(tǒng)獨(dú)立控制；設(shè)有凈化病房。2查看記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看 床位布局規(guī)范，每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米。1現(xiàn)場(chǎng)查看；缺少單間扣1分 重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)立高危病房或過(guò)渡病房，床位數(shù)不計(jì)入重癥醫(yī)學(xué)科床位總數(shù)，但由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理。1現(xiàn)場(chǎng)查看不達(dá)標(biāo)扣1分（8分） 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引、信息傳送等功能支持；每床單元裝配電源插座12個(gè)以上、氧氣接口2個(gè)以上、壓縮空氣接口2個(gè)、負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上（每床單元裝配滿(mǎn)足臨床需要的固定電源插座、氧氣接口及壓縮空氣接口至少1個(gè)、負(fù)壓吸引接口1個(gè)以上）；醫(yī)療用電和生活照明用電線(xiàn)路分開(kāi)；每個(gè)床位的電源為獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)；配備不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；每個(gè)電路插座在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。2現(xiàn)場(chǎng)查看。 每床單元須配備床旁監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，能進(jìn)行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)測(cè)；每個(gè)病房至少配備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。1現(xiàn)場(chǎng)查看 每床至少配備1臺(tái)帶有呼吸功能監(jiān)測(cè)的可進(jìn)行多種模式調(diào)節(jié)的呼吸機(jī)；每床至少配備1臺(tái)簡(jiǎn)易呼吸器；每個(gè)ICU必須配備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)1臺(tái)。1現(xiàn)場(chǎng)查看(道)以上；可適當(dāng)配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。1現(xiàn)場(chǎng)查看、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上須備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、急救藥品及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。1現(xiàn)場(chǎng)查看 配備床邊血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備等。1現(xiàn)場(chǎng)查看 院內(nèi)相關(guān)科室隨時(shí)為病房提供床旁B超、X線(xiàn)攝片等影像學(xué)以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。1現(xiàn)場(chǎng)查看（3分） 儀器和設(shè)備保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品有固定的存放地點(diǎn)。1查看記錄不處于啟用狀態(tài)扣1分；醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握各項(xiàng)儀器操作，所有護(hù)士熟悉呼吸機(jī)等常見(jiàn)報(bào)警原因；有使用、定期維修記錄，并有專(zhuān)人管理。1查看記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查 建立儀器設(shè)備使用應(yīng)急預(yù)案，如：電源、氣源故障應(yīng)急預(yù)案、儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案；備用搶救設(shè)備齊全，定期檢查保證功能完好狀態(tài)；建立健全醫(yī)療器械臨床使用不良事件報(bào)告制度。 1查看記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看三、醫(yī)療技術(shù)水平（20分） （13分）（省質(zhì)控中心培訓(xùn)或國(guó)家5C培訓(xùn)）。3查證書(shū)。每缺1人扣1分、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持以及疾病危重程度評(píng)估方法的理論與技能，具備對(duì)下列疾病進(jìn)行診治的能力：復(fù)蘇、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道出血、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合征、免疫功能紊亂。2隨機(jī)抽取2名醫(yī)師考試，具備獨(dú)立完成下列基本監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡技術(shù)2隨機(jī)抽取2名醫(yī)師進(jìn)行測(cè)試。 制定并落實(shí)臨床治療規(guī)范：具有感染性休克、ARDS機(jī)械通氣、急性腎衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、心肺腦復(fù)蘇以及重大手術(shù)后處理等臨床治療規(guī)范，并有效落實(shí)。2聽(tīng)取匯報(bào)，檢查材料，抽查病歷。、開(kāi)展和引進(jìn)新項(xiàng)目2查閱近5年內(nèi)獲獎(jiǎng)證書(shū)原件。省級(jí)一等獎(jiǎng)，1項(xiàng)得2分，省級(jí)三等獎(jiǎng)或市級(jí)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)得1分。2查閱近5年內(nèi)課題證書(shū)原件。主持在研國(guó)家級(jí)課題每1項(xiàng)得2分；。（7分） 取得護(hù)士執(zhí)照，在臨床護(hù)理崗位工作2年以上，經(jīng)過(guò)36個(gè)月ICU專(zhuān)科培訓(xùn)。 熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，科室具有分層次培訓(xùn)計(jì)劃及考核。3檢查記錄及證書(shū)。：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類(lèi)導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。2隨機(jī)抽考2人（筆試或口試）。：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥患者的心理護(hù)理等。2隨機(jī)抽查2人。四、醫(yī)療質(zhì)量（30分）（16分），認(rèn)真落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、合理輸血有關(guān)要求。3抽查20份病歷,查看檢查項(xiàng)目、藥物使用、收費(fèi)、臨床輸血是否合理。一項(xiàng)不合理扣1分；對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估，為評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科資源利用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。3抽查20份病歷(查看一個(gè)月內(nèi)病歷，核查再次轉(zhuǎn)入率)。一項(xiàng)收治、轉(zhuǎn)出不合理扣1分；一次24小時(shí)內(nèi)再轉(zhuǎn)入ICU扣1分，對(duì)病人治療處置得當(dāng)。2抽查5份病歷。，規(guī)范全程管理，首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度執(zhí)行到位。2查看病歷、記錄等《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求；甲級(jí)病案率大于90%。2查看病歷記錄等。甲級(jí)病案率小于90%，每降1%，；有丙級(jí)病歷不得分。，完成侵入性操作后及時(shí)完整書(shū)寫(xiě)，有操作者親筆簽名。2查看資料，抽查病歷。缺一項(xiàng)扣1分；熟悉并準(zhǔn)確評(píng)估病情，護(hù)理措施得當(dāng)。2現(xiàn)場(chǎng)檢查，抽查2個(gè)病人。一個(gè)病人病情不清楚扣1分，(6分)，科室有質(zhì)量管理小組，定期活動(dòng)；參加市、省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，運(yùn)行狀態(tài)良好。2查看文件資料、記錄。質(zhì)控組織不健全扣1分，；未按要求參加質(zhì)控工作扣1分。、護(hù)士實(shí)行高危技術(shù)操作授權(quán)許可制度，并定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2查閱資料和記錄。無(wú)授權(quán)制度不得分，；管理監(jiān)督機(jī)制完善，有檢查、改進(jìn)系統(tǒng)的案例。無(wú)二級(jí)且負(fù)主要責(zé)任以上醫(yī)療事故。2查閱資料和記錄。無(wú)制度不得分，無(wú)檢查改進(jìn)系統(tǒng)案例扣1分；2年內(nèi)有1例重大醫(yī)療事故不得分（8分） 建立并完善感染控制的制度，開(kāi)展ICU院內(nèi)感染率篩查、落實(shí)防控措施。2檢查制度落實(shí)情況。每缺一項(xiàng)扣1分，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管源性血行感染、留置導(dǎo)尿管所致醫(yī)院感染實(shí)行監(jiān)控和記錄。3現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄。每缺一項(xiàng)扣1分，記錄不全扣1分，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套，或手部消毒裝置每床1套。1現(xiàn)場(chǎng)檢查。 建立器械消毒制度，落實(shí)器械的消毒措施。1查看器械消毒（特別是呼吸機(jī)管路）的制度與落實(shí)情況。 MDR患者的標(biāo)識(shí)明確，隔離措施嚴(yán)格。 1現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查2例患者，核對(duì)各項(xiàng)要求落實(shí)情況　注:本標(biāo)準(zhǔn)適用于二、三級(jí)綜合醫(yī)院，兒童醫(yī)院、婦幼保健院、腫瘤醫(yī)院、傳染病醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。得分： 督查人員： 附件6 江西省急診科建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)被查單位： 檢查時(shí)間： 項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分考評(píng)方法及標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分原因一、組織建制 （10分）（2分） 有分管院長(zhǎng)、落實(shí)科室任期目標(biāo)責(zé)任制，有檢查措施。1聽(tīng)匯報(bào)、查文件，一項(xiàng)不符合要求扣1分。 有專(zhuān)職科主任，科主任具備副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)。1查證書(shū)，一項(xiàng)不符合要求扣1分。2. 組織建制（8分），急診專(zhuān)科固定醫(yī)師/護(hù)士均占在急診工作醫(yī)師/護(hù)士總數(shù)的75%以上。2查人事科編制，排班表。一項(xiàng)不符合要求扣1分。 醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)合理，護(hù)士：醫(yī)師≥:1。住院總床位大于500張小于800張的醫(yī)院，每班在崗負(fù)責(zé)接診工作的急診醫(yī)師≥4名；住院總床位大于800張的醫(yī)院，每班在崗負(fù)責(zé)接診工作的急診醫(yī)師≥5名（EICU人員除外）。3查人事科編制，排班表。 急診值班醫(yī)師/護(hù)士均為注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師/護(hù)士，三年以下臨床工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員不能單獨(dú)值班。2查證書(shū)，排班表。抽查5人， 危重病人搶救主持人為高年資主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。1查搶救記錄。不符合要求扣1分。二、布局與設(shè)置 （50分）（12分） 設(shè)置預(yù)檢分診；急診掛號(hào)、收費(fèi)、藥房；搶救室、洗胃室、清創(chuàng)室；治療、輸液室；內(nèi)科、外科、兒科診室；觀察室；急診病房；EICU；急診手術(shù)室；警務(wù)保安室；婦科、五官科、口腔科等有急診快捷通道；急診檢驗(yàn)、攝片、超聲；急診CT、DSA服務(wù)；床邊攝片服務(wù)。10實(shí)地查看。 急診標(biāo)識(shí)和各部門(mén)標(biāo)識(shí)醒目，有指引。1實(shí)地查看。 急診為獨(dú)立區(qū)域，功能布局合理，急救車(chē)道通暢。