【正文】 無(wú)每月或每季進(jìn)行質(zhì)控。2抽查科內(nèi)疑難會(huì)診病例5份；；檢查室內(nèi)質(zhì)控記錄是否達(dá)標(biāo)。計(jì)量?jī)x器應(yīng)經(jīng)過(guò)計(jì)量部門(mén)檢定合格。二、設(shè)施與設(shè)備（18分）（8分），三級(jí)醫(yī)院病理科用房總面積應(yīng)一般應(yīng)在6001000 平方米；污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒制度及記錄；科室設(shè)置地點(diǎn)合理，新設(shè)病理科應(yīng)設(shè)在手術(shù)室附近。執(zhí)業(yè)資格及范圍不符合，每1人扣1分。，三級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具備副主任醫(yī)師或以上職稱；二級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具備主治醫(yī)師及以上職稱。每月一次康復(fù)質(zhì)量自查，有工作記錄。：至少配備簡(jiǎn)易呼吸器、供氧設(shè)備、搶救車、吸痰器。1現(xiàn)場(chǎng)檢查。未執(zhí)行目標(biāo)管理責(zé)任制扣1分；總結(jié)、計(jì)劃、指標(biāo)、考核、。5查相關(guān)證件，現(xiàn)場(chǎng)檢查床位與醫(yī)生配備不符扣1分；三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別為臨床醫(yī)學(xué)的小于70%的扣1分、執(zhí)業(yè)范圍為康復(fù)醫(yī)學(xué)的小于70%的扣1分；專業(yè)技術(shù)職稱不符合要求扣1分；無(wú)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師扣1分。1執(zhí)行不好扣1分（3分）。部門(mén)或科室每月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有考核。1。 EICU設(shè)備：監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)/床；呼吸機(jī)（至少具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等模式功能）1臺(tái)/2張床，除顫起搏儀≥1臺(tái)；輸液泵1臺(tái)/床；微量泵≥3臺(tái)/床；氣管插管箱≥2套。2實(shí)地查看。1實(shí)地查看。 有專職科主任，科主任具備副主任醫(yī)師及以上職稱。2查閱資料和記錄。一項(xiàng)不合理扣1分；對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估，為評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科資源利用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。2隨機(jī)抽取2名醫(yī)師考試，具備獨(dú)立完成下列基本監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡技術(shù)2隨機(jī)抽取2名醫(yī)師進(jìn)行測(cè)試。2查看記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看 床位布局規(guī)范，每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米。3查相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士人數(shù)不達(dá)標(biāo)扣2分；科護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)不符合要求扣1分，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃及措施。信息管理（4分）：每月及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)工作簡(jiǎn)報(bào)信息和月報(bào)表，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分。（縣衛(wèi)生局由設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局安排任務(wù)）經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況（6分）：精神?？茩C(jī)構(gòu)救治經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況，要求有相關(guān)財(cái)務(wù)憑據(jù)（3分）；縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)免費(fèi)救治工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況，要求有相關(guān)財(cái)務(wù)憑據(jù)（3分）。100%完成今年任務(wù)的設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局給予10分，對(duì)于未完成任務(wù)的設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局根據(jù)相應(yīng)的完成的百分比給予評(píng)分。8加強(qiáng)醫(yī)院管理和行風(fēng)建設(shè)（8分）加強(qiáng)醫(yī)院管理和行風(fēng)建設(shè)。大力宣傳踐行醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神的先進(jìn)典型。 10加強(qiáng)信訪工作，查處違紀(jì)違規(guī)行為（10分）認(rèn)真受理群眾咨詢和投訴，及時(shí)處理上級(jí)部門(mén)或駐廳紀(jì)檢組轉(zhuǎn)辦、交辦的信訪件，做到有訴必理、有錯(cuò)必糾。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。規(guī)范采購(gòu)行為，有效控制質(zhì)量和價(jià)格。（二）堅(jiān)持原則，務(wù)求實(shí)效。二、督查范圍各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局、省直省管醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各設(shè)區(qū)市三級(jí)醫(yī)院（包括綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院）。其中組長(zhǎng)1名，由處級(jí)干部擔(dān)任，綜合管理、急診、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)、血液凈化、病理、護(hù)理、藥事專家及紀(jì)檢監(jiān)察員各1名，聯(lián)絡(luò)員1名。62 / 62附件1 2013年度設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局糾風(fēng)工作目標(biāo)責(zé)任制考核評(píng)分表被查單位： 檢查時(shí)間： 序項(xiàng)目考 核 內(nèi) 容考 核 標(biāo) 準(zhǔn)自評(píng)分考核得分1加強(qiáng)糾風(fēng)工作組織領(lǐng)導(dǎo)（10分）加強(qiáng)對(duì)糾風(fēng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。我的中國(guó)情”、“我最喜愛(ài)的健康衛(wèi)士”評(píng)選、道德講堂建設(shè)等工作資料的，得3分；“創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)崗位、服務(wù)窗口、服務(wù)標(biāo)兵”為載體的服務(wù)群眾健康便民惠民活動(dòng)的，得3分。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行院務(wù)公開(kāi)制度，嚴(yán)格實(shí)行費(fèi)用清單制和費(fèi)用查詢制度，落實(shí)便民利民惠民措施，促進(jìn)醫(yī)患和諧。進(jìn)一步規(guī)范工程、設(shè)備、醫(yī)用器材耗材招標(biāo)采購(gòu)和招投標(biāo)工作；積極推進(jìn)高值醫(yī)用耗材、乙類大型醫(yī)用設(shè)備和檢驗(yàn)試劑集中采購(gòu)。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)改、衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、衛(wèi)生民生工程建設(shè)等中央決策部署和改革措施。及時(shí)處理上級(jí)部門(mén)或駐廳紀(jì)檢組轉(zhuǎn)辦、交辦的信訪件，做到有訴必理、有錯(cuò)必糾。宣傳發(fā)動(dòng)（6分）：有具體的工作宣傳方案或計(jì)劃（2分），組織開(kāi)展精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育活動(dòng)（2分），主流媒體有宣傳（2分）。（2分）健全質(zhì)量控制體系?！　。ㄋ模┲匦跃癫∶赓M(fèi)救治(60分)縣級(jí)醫(yī)院精神科門(mén)診（60分）：縣級(jí)醫(yī)院已設(shè)置精神科門(mén)診及場(chǎng)地設(shè)施（10分），精神科門(mén)診工作人員配備（10分）及對(duì)救治政策的了解（10分），工作制度（10分），工作流程（10分），精神科門(mén)診發(fā)藥記錄（10分）得分： 督查人員： 附件5 江西省重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)被查單位： 檢查時(shí)間： 項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分考評(píng)方法標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分原因一、組織管理（30分）（14分） 醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)科，并列為一級(jí)臨床科室管理。未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制不得分，總結(jié)、計(jì)劃、指標(biāo)、考核、 至少每月有一次?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有記錄。1現(xiàn)場(chǎng)查看 院內(nèi)相關(guān)科室隨時(shí)為病房提供床旁B超、X線攝片等影像學(xué)以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。3檢查記錄及證書(shū)。2查看資料，抽查病歷。1現(xiàn)場(chǎng)檢查。2查證書(shū)，排班表。 急診病人就診臺(tái)賬記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，進(jìn)行必要的病情評(píng)估。血?dú)夥治鰞x1臺(tái)、快速床邊檢測(cè)相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備1臺(tái)。5查技術(shù)病例。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。，再補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。~5%，門(mén)診和治療室總使用面積不少于1000m2。2查相關(guān)證件，現(xiàn)場(chǎng)檢查。2現(xiàn)場(chǎng)檢查。包括： 運(yùn)動(dòng)治療； 物理因子治療； 作業(yè)治療； 言語(yǔ)吞咽治療； 認(rèn)知治療； 傳統(tǒng)康復(fù)治療； 康復(fù)工程。有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。注：本標(biāo)準(zhǔn)適用于二、三級(jí)綜合醫(yī)院，兒童醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。查看新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度?；疽?guī)章制度包括：（1）核對(duì)制度；（2）技術(shù)工作規(guī)范（各項(xiàng)開(kāi)展技術(shù)操作SOP文件）；（3）診斷制度；（4）疑難病例會(huì)診制度；（5）危機(jī)值管理制度；（6）質(zhì)量管理制度；（7）檔案管理制度；（8）物品、危險(xiǎn)品及生物安全管理制度；（9）設(shè)備管理制度；（10）標(biāo)本管理制度。1現(xiàn)場(chǎng)查看是否有獨(dú)立的淋浴室；；三級(jí)醫(yī)院還必須設(shè)有學(xué)術(shù)活動(dòng)室（會(huì)議室）、工作人員休息室、進(jìn)修（或規(guī)培）醫(yī)師學(xué)習(xí)室。1現(xiàn)場(chǎng)查看組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)室的配置；；查看分子病理室的工作制度。繼續(xù)教育合格率＜90%。，熟悉其基本原理，并能熟練操作染色中的基本技術(shù)，保證陽(yáng)性結(jié)果定位準(zhǔn)確，背景清晰。、規(guī)范、文字準(zhǔn)確、字跡清楚。，應(yīng)在工作前1小時(shí)開(kāi)機(jī)預(yù)冷，調(diào)節(jié)好冷凍室溫度（一般在20度左右），使之處于備用狀態(tài)。三、醫(yī)療技術(shù)水平（20分） （10分），經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1－3年；每年接受繼續(xù)教育及技能培訓(xùn)人員≥90%；快速病理診斷醫(yī)師具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。有條件的可增加全自動(dòng)免疫組化儀。具有高、中、初級(jí)醫(yī)技人員梯隊(duì)不扣分；少一級(jí)人員結(jié)構(gòu)扣1分（二級(jí)醫(yī)院可為2級(jí)梯隊(duì)）；現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)不少于2人的基本知識(shí)和基本技能。2查相關(guān)文件，看是否建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄，同時(shí)抽查每項(xiàng)服務(wù)開(kāi)展記錄；三級(jí)醫(yī)院免疫組織化學(xué)染色≥60項(xiàng)，（二級(jí)醫(yī)院≥30項(xiàng)）；三級(jí)醫(yī)院特殊染色≥10種（二級(jí)醫(yī)院≥5種）。2查閱資料和記錄。每一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。5查看病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。2現(xiàn)場(chǎng)檢查。（二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系）1查看文件、記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。有計(jì)分；無(wú)不得分。至少設(shè)置康復(fù)評(píng)定室、理療室、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療室、言語(yǔ)治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室、康復(fù)工程室等。1查制度、查護(hù)理記錄、查病歷、搶救記錄。（3）對(duì)危重?fù)尵炔∪耍涗浖皶r(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。三、技術(shù)與技能（15分） （5分）體溫、呼吸、血壓、心電；氧飽和度；血?dú)狻⒑魵馕碢aCO2；中心靜脈壓；有創(chuàng)動(dòng)脈壓；出凝血指標(biāo)；血糖；乳酸；電解質(zhì)；肝腎功能；1感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（PCT、CRP）；1心肌損傷標(biāo)志物（CK、CKMB、肌鈣蛋白）；13床邊B超；1床旁X線5查護(hù)理記錄及技術(shù)病例。洗胃機(jī)（在洗胃室）≥2臺(tái)。 有明確的預(yù)檢分診工作流程。3查人事科編制，排班表。3現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄。甲級(jí)病案率小于90%，每降1%，；有丙級(jí)病歷不得分。（7分） 取得護(hù)士執(zhí)照，在臨床護(hù)理崗位工作2年以上，經(jīng)過(guò)36個(gè)月ICU?？婆嘤?xùn)。1現(xiàn)場(chǎng)查看、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、急救藥品及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。未實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制扣1分；制度、預(yù)案不健全，；病區(qū)（病室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室等）環(huán)境臟、亂、差，管理混亂扣1分 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有年度工作計(jì)劃和總結(jié)，有指標(biāo)、有考核、有獎(jiǎng)懲。（4）1分，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以醫(yī)院平均獎(jiǎng)作為本單位尿毒癥免費(fèi)血透救治工作相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金基數(shù)，此項(xiàng)不符扣1分。（2分）健全信息管理，出院后及時(shí)上報(bào)病人資料。 轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院血透工作開(kāi)展情況（5分）：以轄區(qū)內(nèi)已開(kāi)展血透工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比例來(lái)衡量所得分值。積極參與“衛(wèi)生行風(fēng)大家評(píng)”活動(dòng)、政風(fēng)行風(fēng)熱線等活動(dòng)，認(rèn)真落實(shí)患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪工作，全面提高群眾滿意度。6規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為（8分）規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為。，內(nèi)設(shè)糾風(fēng)辦職能科室并配有專兼職干部專門(mén)負(fù)責(zé)日常工作的，得3分；2. 有年度糾風(fēng)工作計(jì)劃和具體工作方案并納入單位整體工作中的，得2分；、“三好一滿意”等專項(xiàng)治理活動(dòng)和業(yè)務(wù)工作一起定期研究落實(shí)，并有工作記錄的，得3分；《2013年度糾風(fēng)工作統(tǒng)計(jì)表》，報(bào)送糾風(fēng)工作信息的，得2分。8推進(jìn)醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)工作（8分）繼續(xù)完善院務(wù)公開(kāi)制度。大力宣傳踐行醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神的先進(jìn)典型。督查報(bào)告既要反映典型經(jīng)驗(yàn)做法，又要突出存在的問(wèn)題，同時(shí)提出意見(jiàn)建議，于12月25日前分別報(bào)送廳監(jiān)察室、醫(yī)政處、醫(yī)管處。具體督查標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件117。三、督查方式本次督查采取聽(tīng)取匯報(bào)（不超過(guò)20分鐘）、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合的方式，按照先設(shè)區(qū)市、后省直省管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順序，對(duì)各地、各單位醫(yī)療管理及糾風(fēng)工作進(jìn)行集中檢查。（三）轉(zhuǎn)變作風(fēng)，嚴(yán)明紀(jì)律。3深化治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作(10分)鞏固治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作成果。、衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、衛(wèi)生民生工程建設(shè)等中央決策部署和改革措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查的，得2分； ，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改資金、新農(nóng)合基金以及公共衛(wèi)生、重大專項(xiàng)等資金管理和使用情況的監(jiān)督,確保資金安全、項(xiàng)目安全、人員安全的，得2分；，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度，實(shí)行財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，無(wú)賬外賬和小金庫(kù)行為的，得2分；、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、中標(biāo)藥品價(jià)格情況監(jiān)督檢查的，得2分；，有效防范貪污、擠占、挪用、套取、騙取新農(nóng)合基金等違紀(jì)違法行為的，得2分。，落實(shí)局長(zhǎng)接待日制度，做到有訴必理、有錯(cuò)必糾的，得2分；，投訴接待處電話有人接聽(tīng)，信箱經(jīng)常開(kāi)啟的，得2分；，對(duì)投訴、處理結(jié)果定期分析、通報(bào)，有針對(duì)性整改的，得2分； 、回復(fù)的，得2分；，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，嚴(yán)肅查處醫(yī)療服務(wù)中損害群眾利益的違紀(jì)違規(guī)行為、案件的，得2分。我的中國(guó)情”、“我最喜愛(ài)的健康衛(wèi)士”評(píng)選、道德講堂建設(shè)等工作資料的，得3分；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》的學(xué)習(xí)宣傳和貫徹落實(shí)工作的，得2分。認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違紀(jì)違規(guī)問(wèn)題調(diào)查處理暫行辦法》，明確具體負(fù)責(zé)舉報(bào)受理工作機(jī)構(gòu)或人員，暢通舉報(bào)渠道。以百分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照下發(fā)給各地市的任務(wù)分配表，對(duì)今年完成情況計(jì)算完成率。微笑工程(10分)有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院：手術(shù)質(zhì)量和管理情況（10分）。（1）3分，透析適應(yīng)癥和禁忌癥未按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行扣1分，違反診療規(guī)范或診療常規(guī)扣1分，透析記錄不規(guī)范扣1分，出現(xiàn)1次醫(yī)療事故扣3分。3查閱資料和記錄。1現(xiàn)場(chǎng)查看不達(dá)標(biāo)扣1分（8分） 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引、信息傳送等功能支持；每床單元裝配電源插座12個(gè)以上、氧氣接口2個(gè)以上、壓縮空氣接口2個(gè)、負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上（每床單元裝配滿足臨床需要的固定電源插座、氧氣接口及壓縮空氣接口至少1個(gè)、負(fù)壓吸引接口1個(gè)以上）；醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)；每個(gè)床位的電源為獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)；配備不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；每個(gè)